涵洞检验批模板

十

涵 洞 施 工 用 表 目 录 （一）、明挖基础 （二）、粉喷桩 （三）、旋喷桩 （四）、就地制作涵洞洞身 （五）、涵洞附属工程 （一）、明挖基础 附表： 1、TA7施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表） 3、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 4、基检验批质量验收记录表 5、基坑检查证——铁程检-09

6、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 7、模板及支架检验批质量验收记录表

8、模板检查证——质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表） 9、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 10、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

——仅供参考

11、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

10、钢筋检查证——铁程检-14修（见“地表排水”中此表） 12、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 13、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 14、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 15、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

16、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 17、混凝土施工过程检查——质统-8修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表） 18、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表） 19、混凝土拆模检查——质统-9修1（见“重力式挡墙基础”中此表） 20、混凝土养护检查——质统-10修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表） 换填地基检验批质量验收记录表 03020101□□□ 单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 主控项目砂 第4.2.1条 ——仅供参考

1 换填材料质量碎 石 石 灰

2 换填范围 第4.2.2条 3 填料比例 第4.2.3条 4 填筑和压实工艺 第4.2.4条 5 压实密度 第4.2.5条 1 底部高程 ±50 mm 一般项目 2 允许偏差 施工单位检查 评定结果 监理单位验收结论 基坑检验批质量验收记录表 03020109□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基坑 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 施工质量验收标准名称及编号 ——仅供参考

顶部高程 ±50 mm 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 验收部位 项目负责人 涵身及出入口 周卫平 《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 平面位置和坑底尺寸 第5.2.1条 符合设计及施工工艺设计要求 主控项目基坑填料符合设计要求, 夯实符合规定。 3 基底地质条件 设计要求 泥岩及砂岩地基承载力满足要求 2 开挖方式和支护形式 第5.2.2条 符合施工工艺设计要求，无支护 4 回填及夯实 第5.2.4条 一般项目1 2 基底高程允许偏差（）土 ±50 +45 +50 +32 -15 +46 石 +50 -200 -30 30 -50 -30 -20 施工单位检查 评定结果 监理单位验收结论 mm 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 工 程 检 查 证

编号:铁程检-09 检查桥梁涵洞基础坑完成情况 工程名称 施工单位 ——仅供参考

工程地点 检查日期 年 月 日 种类及跨度： ；河流名称： (墩台编号) 工程基坑检查结果如下: 1.基坑挖至标高 米。 2.坑底土壤为 ,根据钻探(试挖)之结果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下为 层。 3.地下最低水位 米,坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米,排水措施 。 4.打入基底木桩(钢筋混凝土桩)断面 cm,共 根,桩顶截断处标高 m。 5.打入木(钢)板桩围堰断面 cm,长度 m,围堰顶部标高 m,并打入直径 cm之导桩,长度 m,打入平均深度为 m,排水 ,依据基底土质及条件其允许应力为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力所发生者为 千帕,以及 。 决定 ： 附件:打桩记录 主管工程师 施工负责人 检查工程师 监理工程师 TA8 工程报验申请表

工程项目名称：DK34+173 1-4m框架涵 施工合同段：LSZQZH-Ⅰ标 编号： 致天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵明挖基础模板及支架工程并自检合格，报请审查。 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） ——仅供参考

日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 模板及支架检验批质量验收记录表 03020110□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 模板 古交市路桥开发建设公司 宁武东区箱涵一工程 涵身 验收部位 项目经理 K0+000～K0+115 张翠萍 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求 主 控 项 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂 目3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / （差偏许轴线位置 目项般一1 mm [A]第4.2.3条 2 3 3 4 1 ——仅供参考

表面平整度 高程 模板侧向弯曲 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 5 [A]第4.2.3条 [A]第4.2.3条 [A]第4.2.3条 2 2 -1 / 0 0 / 中心线位置 10 / +10 0 / / / 预埋件中心位置 3 / 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3 1 / +1 0 / 1 1 / +3 1 / 4 -1 / -3 2 / 1 2 / -4 0 / 预留孔洞尺 寸 2 表面及棱角无损伤 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 模 板 检 查 表 编号：质统-7 工程名称 单位工程 名称 模板类别 1-4m 框架涵 DK34+173 1-4m 框架涵 合同段 施工部位 LSZQZH-Ⅰ DK34+173 检测点 厚度（cm） 1.0 平整度（mm） 允许值 最 大 值 合格率 尺寸 偏差 （mm） 长 允许值 实测值 中 下 宽 允许值 实测值 中 下 ——仅供参考

高 允许值 实测值 中 下 垂直度 或坡度 横 左端 接缝情况 轴线偏位 （mm） 纵 前端 右端 后端 稳定情况 工地主管 图示 自检情况 及 签 名 监理工程师 意见及签名 填表单位 填 表 TA8 工程报验申请表

工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-Ⅰ标 编号：

——仅供参考

致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵明挖基础钢筋工程并自检合格，报请审查。 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 03020111□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 钢筋 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 验收部位 项目负责人 涵身及出入口 周卫平 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 钢筋材质 [A]第5.2.1条 质量合格，见试验报告编号：HZ-2-070209 2 钢筋弯弯起钩、 180°弯钩 [A]第5.3.1条 符合规范及设计要求 ——仅供参考

直角形弯钩 符合规范及设计要求 -3 8 +1 弯起钢筋 符合规范及设计要求 箍筋弯钩 符合规范及设计要求 1 钢筋外观 [A]第5.2.5条 ±10 20 ±3 钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、老锈，符合要求 +7 12 -2 +5 8 1 +8 6 -1 +2 4 +2 一般项目 2 评定结果 加工允许偏差（mm 受力钢筋全长 弯起筋弯折位置 箍筋内净尺寸 ） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 施工单位检查 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03020111□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 钢筋 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 验收部位 涵身及出入口 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ项目负责人 周卫平 标指挥部 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 纵向受力筋连接方式 设计要求 符合规范及设计要求 主控项目 2 钢筋接头质量 [A]第5.4.2条 ——仅供参考

3 钢筋品种、级别、规格、数量 设计要求 符合设计要求 -2 -5 +9 -9 3 1 钢筋接头位置、数量 [A]第5.4.4条 +2 +12 +11 +4 10 +1 +8 +5 +9 15 -1 +6 -3 +4 22 +3 +1 -1 -4 8 一般项目 2 评定结果 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（）mm 受力钢筋排距 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 ±5 ±20 ±20 ±10 30 保护层厚度 +10 +8 +2 +1 -1 -2 0 +5 C＜30mm - - - - - 0 专职质量检查员 年 月 日 c≥30mm 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 工 程 检 查 证 检查：钢 筋 布 置 情 况 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工图图号 钢筋 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 编号：铁程检—14（修） DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 检查部位 项目负责人 涵身及出入口 周卫平 ——仅供参考

1、 钢筋的数量、直径、弯折情况 2、 钢筋的布置 3、 钢筋与钢箍的联接 4、 钢箍的布置 5、 灌注混凝土时钢筋不致移动的保证 6、 钢筋的除锈 7、 铅丝的规格 10、模板、垫砖的情况 11、钢筋搭接及焊接情况 12、钢筋实验情况 13、其他情况 经检查认为：被检工程 满足设计要求□ 经整改后满足设计要求□ 决定：准予隐蔽□ 准进入下道工序，为 本名称工程已完工□ 附件 1、 2、 3、 无附件：□ 专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 TA8 工程报验申请表

工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-Ⅰ标 编号：

致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵明挖基础 混凝土工程并自检合格，报请审查。 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） ——仅供参考

日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。 [明挖基础] 混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 03020112□□□

单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 ——仅供参考

1 水泥质量 [A]第6.2.1条 矿物掺和料 2 粉煤灰质量 [A]第6.2.2条 磨细矿渣粉质量 [A]第6.2.2条 硅灰质量 [A]第6.2.2条 主 3 细骨料质量 [A]第6.2.3条 控项4 粗骨料质量 [A]第6.2.4条 目5 外加剂质量 [A]第6.2.5条 [A]第6.2.6条 6 拌合用水质量 [A]第6.2.7条 7 附加防腐蚀措施原材料质量 [A]第6.2. 8 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [明挖基础]

混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03020112□□□

——仅供参考

单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 坍落度 [A]第6.3.1条 泌水率 [A]第6.3.1条 配 合 含气量 [A]第6.3.1条 比 主 1 试验 抗裂性 [A]第6.3.1条 控 检测 项目抗压强度 [A]第6.3.1条 项 目电通量 [A]第6.3.1条 抗冻性 [A]第6.3.1条 2 混凝土总碱含量 [A]第6.3.2条 3 混凝土中总氯离子含量 [A]第6.3.3条 ——仅供参考

混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 [A]第6.3.5条 [A]第6.3.5条 5 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [明挖基础] 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 03020112□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 ——仅供参考

主 2 3 4 5 6 砂石含水率测试 坍落度 [A]第6.4.2条 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 [A]第6.4.6条 1 原材料称重允许偏差 [A]第6.4.1条 控项入模含气量 入模温度 目与邻接介质温差

7 8 9 湿接缝处理 施工缝处理 混凝土养护 [A]第6.4.7条 [A]第6.4. [A]第6.4.9条 [A]第6.4.10条 [A]第6.4.12条 [B]第19.3.6条 [A]第6.4.15条 10 拆模温差 11 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 12 附加防腐蚀措施质量 其他检验项目 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [明挖基础] 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批 03020112□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 混凝土 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 验收部位 项目负责人 第1、2节基础 周卫平 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 +23 +16 +14 -6 +12 +41 -21 -30 +25 +23 +12 +12 -8 +24 +14 -3 -8 -9 -18 +22 -6 -5 -6 -2 +8 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 基一般项目 1 础施工允许偏差（） mm 边缘距设计中心线 顶面高程 前 后 左 右 ±50 ±50 ±50 ±50 ±30 ——仅供参考

表面平整度 8 6 / 15 / / / 3 5 2 [A]第6.4.1 4 3 1 1 / / / 2 / / / 3 / / / 1 / / / 2 2 / 4 / 2 / 1 / 2 预留孔洞中心线 位置 尺 寸 +15 0 预埋件中心线 位置 3 混凝土表面质量 表面无蜂窝、麻面 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 工 程 检 查 证 编号：质统-8修1 混 凝 土 施 工 过 程 检 查 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 混凝土 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 项目负责人 周卫平 DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础 第1、2节基础 施工部位 施工设计图图号 开始 施 工 时 间 施工气温 最高 结 束 最低 施 工 天 气 机械 输送方式 拌 和 方 式 运输方式 搅拌车 ——仅供参考

水泥品种及标号 砂 水胶比 水泥用量(kg/m) 3 实际砼量（m3） 砼设计强度 设计砼量 （m3） 外加剂 搅拌前含水率测试(%) mm碎石 mm碎石 碎石(mm) 材料名称 水泥 粉煤灰 砂 掺入量 水 理论配合比（kg） 1次 6次 施工配合比 每m3用料（Kg） 每盘用料(kg) 外加剂名称 实测坍落度(cm) 2次 3次 4次 5次 平均 含气量标准值(%) 组数 含气量实测值(%) 试 件 编号 实测 偏差 水泥、粉煤灰±1% 称重偏差要求 外加剂、水±1% ——仅供参考

粗、细骨料±2% 测试方法及仪表 测试时间 砼入模 温度 ℃ 施工间断情况 冬季防寒保温措施及入模温度 施工单位自检意见及签名 监理工程师意见及签名 年 月 日 年 月 日 填表人： 主管工程师： 混凝土施工记录 工程名称 混凝土施工检验批部位 施工天气 DK34+173 1-4m 框架涵 DK34+173 1-4m框架涵设计砼数量明挖基础 3(m) 混凝土 实际砼数量3(m) 施工气温℃ 最高 ℃最低 ℃ 浇筑时间 开始 月 日 时 分 结束 月 日 时 分 砼浇筑部位 (或高程) 环境入模含气浇筑层坍落度 温度 温度 量 厚度(cm) (℃) (℃) (%) (cm) 砼输送方式 月 日 时 施工情况记录 ——仅供参考

施工情况记录： 1、 突遇雨天时的处理情况； 2、 高温控制情况； 3、 因故间歇超时的处理情况； 4、 砼性能出现异常时的处理情况； 5、 支架、模板、钢筋和预埋件出现有松动、变形、移位时的处理情况； 6、 其它情况。 记录人： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 工 程 检 查 证 混 凝 土 拆 模 检 查 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工设计图图号 混凝土 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 检查部位 项目负责人 第1、2节基础 周卫平 ——仅供参考

混凝土浇筑时间： 混凝土拆模时间： 年 月 日 时 年 月 日 时 环境温度： 拆时模时砼芯部温度： 环境温度： 拆模后砼养护措施： ℃ ℃ ℃ 拆模前砼养护办法： 设计 前端 检验报告编号： 纵 后端 拆模时混凝土强度(MPa) 实测 1 横 2 3 中 心 平均 实测位置 顶面标高 （m） 左端 右端 标 高 检测点 最大值 2 合格率 % 平整度(mm) 允许值 横 左 端 轴线偏位(mm) 纵 前 端 右 端 后 端 长 允许值 实测值 上 中 下 尺寸偏差(mm) 宽 允许值 实测值 上 中 下 高 允许值 实测值 上 中 下 垂直度或坡度 部 位 蜂窝 麻面 缺陷面积(cm) 其它 外 观 缺 陷 掉角 ——仅供参考

编号：露筋 质统-9混凝土保护层修1 情况 填厚度 表人： 主管工混凝土表面裂程师： 缝宽度 工 程 检 施工单位自 检意见 监理工程师 意见及签名 年 月 日 年 月 日 查 证 混 凝 土 养 护 检 查 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工设计图图号 混凝土 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 检查部位 项目负责人 第1、2节基础 周卫平 本构件（部件）混凝土施工完毕后采取的养护措施： ，养护期从 年 月 日开始，于 年 月 日拆模后继续养护。养护方法为□覆盖／□洒水/□水化热水管，水降温，每隔 小时／洒（通）水 次，养护至 年 月 日，养护期共 d，测温记录如下： 混 凝 土 日期 年 月 日 年 月 日 温度（℃） 早上8：00 砼芯部 砼表面 环境 温度（℃） 中午12：00 砼芯部 砼表面 环境 温度（℃） 下午6：00 砼芯部 砼表面 环境 年 月 日 养 年 月 日 护 年 月 日 测 年 月 日 年 月 日 温 年 月 日 记 年 月 日 ——仅供参考

年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工单位自 年 月 日 检意见 年 月 日 监理工程师 意见及签名 录 年 月 日 月 日 年 编号：质统-10修1 填表人： 主管工程师： （四）、就地制作涵洞洞身 附表： 1、TA7施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表） 3、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 4、模板及支架检验批质量验收记录表 5、模板检查——质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表） 6、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 7、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 8、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 9、钢筋检查证——铁程检-14修（见“地表排水”中此表） 10、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 11、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 12、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 13、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

14、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 15、混凝土施工过程检查——质统-8修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

16、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

——仅供参考

17、混凝土拆模检查——质统-9修1（见“重力式挡墙基础”中此表） 18、混凝土养护检查——质统-10修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

19、防水层检验批质量验收记录表 20、检查防水层——铁程检-16 21、沉降缝检验批质量验收记录表 22、检查沉降缝——铁程检-50

TA8 工程报验申请表

工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-Ⅰ标 编号： 致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵涵身模板及支架工程并自检合格，报请审查。 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 模板及支架 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表

03020301□□□ DK34+173 1-4m 框架涵 就地制作涵洞涵身 验收部位 项目负责人 第1、2节墙身 周卫平 ——仅供参考

施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求 3 3 -3 / -3 1 / / / / / / 主控项目 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / 轴线位置 表面平整度 高程 1 5 mm 5 mm ±5 mm 1 2 -2 / 0 0 / / / / / / 3 3 0 / +7 0 / / / / / / 0 4 =1 / +3 1 / / / / / / 2 1 -1 / -2 0 / / / / / / 允 模板侧向弯曲 两模板内侧宽度 相邻模板高低差 中心线位置 l/1 500 +10mm -5mm 2 mm 10 mm +10mm 0mm 3 mm [A]第4.3.2条 一 许 般项目2 偏 差（mm ）预留孔洞 尺 寸 预埋件中心线位置 3 非承重模板拆除 表面及棱角无损伤 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 ——仅供参考

模 板 检 查 表

编号：质统-7 工程名称 单位工程 名称 模板类别 1-4m 框架涵 DK34+173 1-4m 框架涵 合同段 施工部位 厚度（cm） LSZQZH-Ⅰ标DK34+173 允许值 允许值 允许值 允许值 1.0 平整度（mm） 检测点 最 大 值 合格率 长 尺寸 偏差 宽 （mm） 高 垂直度 或坡度 接缝情况 实测值 中 下 实测值 中 下 实测值 中 下 横 左端 轴线偏位 （mm） 纵 前端 右端 后端 稳定情况 图示 ——仅供参考

自检情况 及 签 名 工地主管 监理工程师 意见及签名 填表单位 填 表 TA8 工程报验申请表 工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-Ⅰ标 编号： 致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构） 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵 涵身钢筋工程并自检合格，报请审查。 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[就地制作涵洞涵身]

——仅供参考

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03020302□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 钢筋 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 就地制作涵洞涵身 验收部位 项目负责人 第1、2节墙身 周卫平 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋材质 [A]第5.2.1条 质量合格，见合格证编号：，试验报告编号： 180°弯钩 符合规范及设计要求 主控项目 2 1 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 [A]第5.3.1条 弯起钢筋 符合规范及设计要求 符合规范及设计要求 箍筋弯钩 符合规范及设计要求 钢筋外观 [A]第5.2.5条 ±10 20 ±3 钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、老锈，符合要求 +8 12 -1 +3 8 0 +1 11 +3 -3 16 +2 -4 6 -2 一般项目2 加工允许偏差（mm 受力钢筋全长 弯起筋弯折位置 箍筋内净尺寸 ） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 年 月 日 ——仅供参考

监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 [就地制作涵洞涵身] 钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）

03020302□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 钢筋 DK34+173 1-4m 框架涵 明挖基础 验收部位 涵身及出入口 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ项目负责人 周卫平 标指挥部 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 纵向受力筋连接方式 设计要求 符合规范及设计要求 主控项目 3 钢筋品种、级别、规格、数量 设计要求 1 钢筋接头位置、数量 [A]第5.4.4条 2 2 钢筋接头质量 [A]第5.4.2条 符合设计要求 -2 -5 +9 -9 3 -2 - +2 +12 +11 +4 10 +8 - +1 +8 +5 +9 15 +2 - -1 +6 -3 +4 22 +1 - +3 +1 -1 -4 8 -1 - 一般项目 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（）mm 受力钢筋排距 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 ±5 ±20 ±20 ±10 30 +10 0 +5 0 保护层厚度 c≥30mm C＜30mm ——仅供参考

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 工 程 检 查 证 检查：钢 筋 布 置 情 况 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工图图号 钢筋 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 DK34+173 1-4m 框架涵 就地制作涵洞涵身 编号：铁程检—14（修） 检查部位 项目负责人 第1、2节墙身 周卫平 ——仅供参考

8、 钢筋的数量、直径、弯折情况 9、 钢筋的布置 10、 钢筋与钢箍的联接 11、 钢箍的布置 12、 灌注混凝土时钢筋不致移动的保证 13、 钢筋的除锈 14、 铅丝的规格 10、模板、垫砖的情况 11、钢筋搭接及焊接情况 12、钢筋实验情况 13、其他情况 经检查认为：被检工程 满足设计要求□ 经整改后满足设计要求□ 决定：准予隐蔽□ 准进入下道工序，为 本名称工程已完工□ 附件 1、 2、 3、 无附件：□ 专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 [就地制作涵洞洞身]

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03020303口口口单位工程名称

分部工程名称 ——仅供参考

分项工程名称 验收部位 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 [A]第6.2.1条 矿物掺和料 2 粉煤灰质量 [A]第6.2.2条 磨细矿渣粉质量 [A]第6.2.2条 硅灰质量 [A]第6.2.2条 主 3 细骨料质量 [A]第6.2.3条 控 项 4 粗骨料质量 [A]第6.2.4条 目5 外加剂质量 [A]第6.2.5条 [A]第6.2.6条 6 拌合用水质量 [A]第6.2.7条 7 附加防腐蚀措施原材料质量 [A]第6.2. 8 其他检验项目 ——仅供参考

施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [就地制作涵洞洞身] 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 单位工程名称 03020303口口口口

验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 坍落度 [A]第6.3.1条 主 配 合 泌水率 [A]第6.3.1条 控 1 比 试验 含气量 [A]第6.3.1条 项 检测 目项目抗裂性 [A]第6.3.1条 抗压强度 [A]第6.3.1条 ——仅供参考

电通量 [A]第6.3.1条 抗冻性 [A]第6.3.1条 2 混凝土总碱含量 [A]第6.3.2条 3 混凝土中总氯离子含量 [A]第6.3.3条 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 [A]第6.3.5条 [A]第6.3.5条 5 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [就地制作涵洞洞身] 混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 03020303口口口口单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号

验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 ——仅供参考

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 6 原材料称重允许偏差 砂石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 湿接缝处理 施工缝处理 施工顺序 [A]第6.4.1条 [A]第6.4.2条 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 [A]第6.4.6条 [A]第6.4.7条 [A]第6.4. [B]第19.3.6条 [B]第19.3.7条 [A]第6.4.9条 [A]第6.4.10条 [A]第6.4.12条 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 7 8 9 控10 吊装、填土要求 11 混凝土养护 12 拆模温差 13 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 试件取样、留置和混凝土弹性模量 试件取样、留置和混凝土抗渗等级 项目14 [A]第6.4.13条 15 [A]第6.4.14条 [A]第6.4.15条 16 附加防腐蚀措施质量 其他检验项目 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [就地制作涵洞洞身]

混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）

03020303口口口 单位工程名称 ——仅供参考

分部工程名称 验收部位 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土表面质量 [A]第6.4.1 长 度 +10 -5 一般项目 3 2 预制盖板、拱圈允许偏差 钢筋混凝盖板 宽 度 厚 度 对角线差 5 （mm mm 长 度 ）混凝土拱圈 厚 度 ±10 宽 度 +10 -5 涵洞允许偏差（）边翼墙、中墩距设计中心线 20 墙顶、拱座顶面高程 ±15 ——仅供参考

孔 径 ±20 涵 长 +100 -50 厚 度 +10 -5 涵身接头错台 10 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 [就地制作涵洞洞身] 单位工程名称 验收部位 防水层检验批质量验收记录表 03020305口口口口

分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 项主目控 1 原材料品种、规格、性能 第20.2.1条 ——仅供参考

2 防水层部位、型式等 第20.2.2条 3 保护层部位、型式等 第20.2.3条 4 防水效果 第20.2.4条1 防水层基层质量 第20.2.5条2 防水层表面质量 第20.2.6条3 保护层与防水层的粘结质量 第20.2.7条一 4 防水层、保护层称量偏差 第20.2.般 5 沥青胶结材料使用温度偏差 第20.2.9条项 目防水层 表面平整度 3 6 允许偏差（mm 卷材搭接宽度 －10 ）保护层 表面平整度 3 分格缝平直 3 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 ——仅供参考

年 月 日 工 程 检 查 证

检查：建 筑 物 防 水 层 及 泄 水 设 备 单位工程名称 编号：铁程检—16

检查部位 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 项目负责人 施工图图号 ——仅供参考

防水层的种类系 ; 基层处理情况 ； 其设置情况为 ____________ _ _ 泄水设备固定方法及设置情况 ____ ____ ____ _ _ 其他情况 _____ _ 经检查认为：被检工程 满足设计要求□ 经整改后满足设计要求□ 决定：准予隐蔽□ 准进入下道工序，为 本名称工程已完工□ 附件 1、 2、 3、 无附件：□ 专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 [就地制作涵洞洞身] 沉降缝检验批质量验收记录 03020306口口口口

单位工程名称 分部工程名称 ——仅供参考

分项工程名称 验收部位 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 l 原材料的品种、规格、性能 主 控 项 目 3 沉降缝的防水质量 2 沉降缝位置、尺寸、构造型式 和止水带安装 第20.3.1条 第20.3.2条 第20.3.3条 一 般 项 目 1 沉降缝填塞前的质量 第20.3.4条 2 沉降缝的表面质量 第20.3.5条 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 监理单位验收结论 ——仅供参考

工 程 检 查 证

编号：铁程检—50 检查 单位工程名称 检查部位 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 项目负责人 施工图图号 ——仅供参考

(此表用于未纳入专项检查的其它项目检查) 经检查认为：被检工程 满足设计要求□ 经整改后满足设计要求□ 决定：准予隐蔽□ 准进入下道工序，为 本名称工程已完工□ 附件 1、 2、 3、 无附件：□ 专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 （五）、涵洞附属工程

附表：

（一）、模板及支加

（二）、钢筋工程

——仅供参考

（三）、混凝土工程 （四）、砌体工程 （五）、栏杆

（一）、模板及支架

附表： 1、TA7施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表） 3、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 4、模板及支架检验批质量验收记录表 5、模板检查——质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表） [涵洞附属工程] 模板及支架检验批质量验收记录表 03020601口口口口 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵 分部工程名称 模板及支架 验收部位 分项工程名称 周卫平 监理单位 验收记录 施 工 单 位 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标项目负责人 指挥部 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主目控 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求 项 ——仅供参考

2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / 轴线位置 表面平整度 高程 1 模板侧向弯曲 [A]第4.2.3条 5 [A]第4.2.3条 [A]第4.2.3条 [A]第4.2.3条 2 2 2 -1 / 0 0 / 3 3 1 / +1 0 / / / / / / 3 1 1 / +3 1 / / / / / / 4 4 -1 / -3 2 / / / / / / 1 1 2 / -4 0 / / / / / / 一 允 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 许 般 偏 项 差（）预留孔洞 中心线位置 10 / +10 0 / / / mm 目2 尺 寸 预埋件中心位置 3 / 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 表面及棱角无损伤 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 （二）、钢筋工程 附表：

1、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 2、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 3、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

——仅供参考

4、检查钢筋——铁程检-14修（见“路堤横向排水沟”中此表）

[涵洞附属工程]

钢筋(原材料及加工)检验批质量验收记录表(Ⅰ)

3020602口口口

单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵 分部工程名称 钢筋 验收部位 分项工程名称 周卫平 施 工 单 位 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标指挥部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋材质 [A]第5.2.1条 质量合格，合格证一份编号：见试验报告编号：HZ-2-070209 180°弯钩 符合规范及设计要求 主控项目 2 1 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 [A]第5.3.1条 弯起钢筋 符合规范及设计要求 符合规范及设计要求 箍筋弯钩 符合规范及设计要求 钢筋外观 [A]第5.2.5条 ±10 20 ±3 钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、老锈，符合要求 +7 12 -2 +5 8 1 +8 6 -1 +2 4 +2 -3 8 +1 一般项目2 加工允许偏差（）mm 受力钢筋全长 弯起筋弯折位置 箍筋内净尺寸 ——仅供参考

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 [涵洞附属工程] 钢筋(连接及安装)检验批质量验收记录表(Ⅱ) 3020602口口口

单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵 分部工程名称 钢筋 验收部位 分项工程名称 施 工 单 位 中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH-Ⅰ标项目负责人 周卫平 指挥部 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 纵向受力筋连接方式 设计要求 符合规范及设计要求 主 控 项 2 钢筋接头质量 [A]第5.4.2条 符合设计要求 目3 钢筋品种、级别、规格、数量 设计要求 一般项1 钢筋接头位置、数量 [A]第5.4.4条 +2 +12 +11 +1 +8 +5 -1 +6 -3 +3 +1 -1 -2 -5 +9 2 目钢筋安装及保护层）厚度允许偏差（mm 受力钢筋排距 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 ±5 ±20 ±20 ——仅供参考

箍筋间距 弯起点位置 ±10 30 +4 10 +9 15 +4 22 -4 8 -9 3 保护层厚度 +10 +8 +2 +1 -1 -2 0 +5 C＜30mm - - - - - 0 专职质量检查员 年 月 日 c≥30mm 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查 评定结果 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 （三）、混凝土工程 附表： 1、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 2、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 3、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 4、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 5、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 6、混凝土施工过程检查——质统-8修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

7、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

——仅供参考

8、混凝土拆模检查——质统-9修1（见“重力式挡墙基础”中此表） 9、混凝土养护检查——质统-10修1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）

[涵洞附属工程]

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）

03020603□□□

单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 [A]第6.2.1条 主 控 2 矿物掺和料 粉煤灰质量 [A]第6.2.2条 磨细矿渣粉质量 [A]第6.2.2条 项 3 硅灰质量 [A]第6.2.2条 目细骨料质量 [A]第6.2.3条 ——仅供参考

4 粗骨料质量 [A]第6.2.4条 5 外加剂质量 [A]第6.2.5条 [A]第6.2.6条 6 拌合用水质量 [A]第6.2.7条 7 附加防腐蚀措施原材料质量 [A]第6.2. 8 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [涵洞附属工程] 混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03020603□□□

单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 ——仅供参考

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 坍落度 [A]第6.3.1条 泌水率 [A]第6.3.1条 配 合 含气量 [A]第6.3.1条 比 1 试验 抗裂性 [A]第6.3.1条 检测 项目主 抗压强度 [A]第6.3.1条 控 电通量 [A]第6.3.1条 项 抗冻性 [A]第6.3.1条 目2 混凝土总碱含量 [A]第6.3.2条 3 混凝土中总氯离子含量 [A]第6.3.3条 混凝土水胶比 4 单方混凝土胶凝材料用量 [A]第6.3.5条 [A]第6.3.5条 5 其他检验项目 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 ——仅供参考

监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [涵洞附属工程]

混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（Ⅲ）

03020603□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 验收部位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 原材料称重允许偏差 砂石含水率测试 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 湿接缝处理 施工缝处理 混凝土养护 [A]第6.4.1条 [A]第6.4.2条 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 [A]第6.4.6条 [A]第6.4.7条 [A]第6.4. [A]第6.4.9条 [A]第6.4.10条 [A]第6.4.12条 主 6 7 8 9 控 项 10 拆模温差 11 标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级 试件取样、留置和混凝土弹性模量 试件取样、留置和混凝土抗渗等级 目12 [A]第6.4.13条 13 [A]第6.4.14条 [A]第6.4.15条 14 附加防腐蚀措施质量 其他检验项目 ——仅供参考

施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 [端翼墙及附属工程] 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 03020603口口口

单位工程名称 验收部位 分部工程名称 分项工程名称 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土表面质量 [A]第条 一般项目 2 允 端、翼墙距设计中心线距离 20 许 偏 差 出入口流水面高程 ±20 （mm ）体墙表面平整度 5 ——仅供参考

结构尺寸 +20 0 帽石尺寸 ±10 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 监理单位验收结论 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 （四）、砌体工程 附表： 1、TA7施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表） 3、TA8工程报验申请表（见“原地面处理”中此表） 4、砌体工程检验批质量验收记录表 5、地基检查——铁程检-17 [涵洞附属工程] 砌体工程检验批质量验收记录表 03020604口口口

单位工程名称 分部工程名称 ——仅供参考

分项工程名称 施工质量验收标准的规定 验收部位 监理单位 验收记录 施 工 单 位 项目负责人 [A]：《铁路混凝土施工质量验收标准》TB10424—2010 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施工单位检查评定记录 l 水泥质量 [A]第8.2.l条 2 外加剂质量 [A]第8.2.2条 3 砌块强度等级 [A]第8.2.3条 4 砂浆用砂质量 [A]第8.2.4条 5 主 睦 顷 目 7 6 拌合用水质量 [A]第8.2.5条 砌块类别、规格 [A]第8.3.1条 砂浆配合比 [A]第8.3.2条 8 砂浆强度等级 [A]第8.3 3条 9 砌缝及砌筑方式 [A]第8.3.4条 10 洒水养护 [A]第8.3.5条 ll 沉降缝、泄水孔 [A]第8.3.6条 ——仅供参考

l 砌体表面质量 [A]第8.3 端、翼墙中心线 20 一 般项目 2 允 许 偏 差 （㎜） 流水面高程 ±20 平整度 墙 体 结构尺寸 20 +50,0 专职质量检查员 年 月 日 施工单位检查 评定结果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 工 程 检 查 证 编号：铁程检—17 检查：房 屋 或 其 他 建 筑 物 工 程 地 基 单位工程名称 检查部位 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 项目负责人 ——仅供参考

施工图图号 里程自 _至 部分地基检查结果如下： 1、地基挖至标高为 ___________ 2、基底土壤情况为 3、地下水标高为 4、检查基坑底下 米的承载力为 KPa，系用 办法求出的。 5、土壤夯实系用（夯入碎石卵石或其他方法） 6、根据研究基础坑底及其下深 米的土壤情况及建筑物的压力等决定基础标高为 米，并指定基础顶按设计需要标高为 米。 7、施工中应注意事项 8、其他情况 _______________________ 经检查认为：被检工程 满足设计要求□ 经整改后满足设计要求□ 决定：准予隐蔽□ 准进入下道工序，为 本名称工程已完工□ 附件 1、基坑平面及断面图 2、土壤断面图 3、 专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日 主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 ——仅供参考

——仅供参考