TDM临床意义

TDM是一门新的医学分支，是临床药理学与药物浓度测定技术紧密结合的结果。其通过各种现代测试手段，定量分析生物样品（包括血、尿、唾液等）中药物及代谢产物浓度，探索血药浓度安全范围，并应用各种药物动力学方法计算最佳剂量及给药间隔时间等，实现给药方案个体化，从而达到安全、有效和经济地使用药物。

TDM的开展改变了按常规剂量用药的传统做法。可以利用血药浓度来调整给药剂量，达到提高疗效和减少不良反应的目的，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药（包括加量、减量、换药、停药等）的盲目性。最终目的是没法使药物在病人中发挥最佳疗效，而不良反应最小。

发达国家的医院早在30年前就相继建立了TDM研究室。及时解释和处理用药方面出现的种种问题，帮助医生制订个体化的治疗方案，有效地避免了不合理用药、错误用药乃至滥用药物的倾向，从而保证了药物治疗效果。TDM的国际学术机构是国际治疗药物监测和临床毒理学会（IATDMCT），是一个独立的学会组织，下属有6个分会。目前已召开了九届国际TDM学术会议。并创办了杂志。我国卫生部医院分级管理文件明确规定，TDM是评选三级医院的必须条件之一。卫生部临检中心也开展了全国TDM室间质评活动。

在临床中，TDM的作用主要有：

1、提高疗效

临床疗效与血药浓度密切相关，调整药物剂量，尽快达到并维持有效血药浓度可明显的提高疗效。研究证实：小儿癫痫的安全控制率可由39.2%（TDM前）提高到78.9%（TDM后）。

2、降低不良反应

“是药三分毒”，药物毒副作用是不可避免的。对安全范围窄的药物，应防止药物过量中毒。临床证明，TDM能使地高辛中毒率由经验疗法的44%降低到5%以下。现今，药物不良反应已成为继心脏病、癌症和中风之后的第四个主要死亡原因，住院期间有10—20%发生不良反应，故应提高药物安全性。

3、指导个体化药物治疗方案的设计与实施

TDM可帮助医生“量体裁衣”地为患者设计用药方案，使药物治疗更趋科学合理，还可减少选药、换药、停药、调量及合并用药的盲目性。使治疗方案个体化、合理化。药物反应个体差异是药物治疗中的普遍现象。临床上许多药物仅对部分患者有效。一部分药物疗效不理想，甚至无效。研究证实：欲达相同的血药浓度，不同个体所用相同药物所需剂量可相关8—10倍。

4、帮助寻找药物无疗效的原因

引起药物代谢改变的因素包括生理变化（新生儿期、青春期、妊娠期、老年期、更年期）、病理性改变、依赖性或“先天快代谢型”等。特别是特殊人群（肝、肾功能不全者、老年人、儿童、孕妇等）要考虑到独特的病理、生理特点。常规的药代动力学参数不适用于特殊人群。

5、提示药物相互作用及其机制

药物相互反应主要有三个类型：即酶抑制、酶诱导、血浆蛋白结合部位的取代。但反

应十分复杂。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等药酶强诱导剂，可使合用药物血药浓度降低；而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等酶抑制剂使合用药物血液药浓度上升。只有血浆蛋白结合≥80%的药物才有临床意义。

6、提高患者用药依从性

临床观察证实：药物剂量和血药浓度间呈不相关或呈反相关者，往往最重要的原因是病人不按时按定量服药（该现象达30%), TDM是鉴定依从性好坏的最权威方法，经TDM依从性可提高到90%以上。

7、鉴别假冒伪劣药品

TDM的实施，可以准确的鉴定所用药物的种类、成分和数量。TDM可鉴定“中药”中的西药。有学者证实，癫痫患者服用的某些“纯中药”内含有1—5种抗痫西药，而且有些已超过中毒浓度。

8 促进学科发展

TDM的有效开展，提高整体医疗水平，同时促进交叉学科的发展。

TDM也有其局限性，主要表现为：

1、TDM只适应血药浓度相一致的药物。本身安全范围大，不易产生毒性反应的无需测定。

2、测定值应保证准确，正确掌握采血时间。

3、做好相关资料记录，制定科学规范的工作程序。