一嘧露目自固 压宫底，过早或强硬牵拉脐带。胎盘娩出后，要仔细检查胎盘、 ３．５正确规范应用缩宫素并要严密观察因为人与人之 胎膜有无缺损，如有残留，可用大刮匙轻轻搔刮清除，必要时进 间存在个体差异，缩宫素按常规剂量使用，也可能会使个别产 行官腔探查。此外常规检查软产道有无血肿和裂伤，若有血 妇造成子宫收缩过频、过强，致使胎头失去旋转和调整，发生头 肿，应切开清除积血、彻底缝合，避免空腔。发现裂伤，马上缝 盆不称，产程延长。所以，在静滴缩宫素时，医护人员要有专人 合，第１针要始于裂口上端０．５ ｃｍ处，最后１针要止于裂口下端 看护，密切观察宫缩情况，以便及时发现异常正确处理，避免频 ０．５ｃｒｆｌ处。 繁过强的宫缩造成胎头难以人盆、产程延长。目前，由于我们规 ３－３产后２ｈ观察产后出血的关键时机是产后２ ｈ，故 范使用缩宫素，严格掌握其适应证，并加强对产妇的看护，杜绝 应观察产妇的宫缩情况，嘱咐产妇及时排空膀胱，医务人员要 了由静滴缩宫素引产而发生的产后出血。 定时查看阴道流血并按压宫底，协助子宫收缩，清除官腔内积 对于产后出血的处理，应该针对病因，迅速止血，补充血容 血。此外，还可帮助产妇早哺乳，也可促进子宫收缩，减少产后 量，纠正休克，防治感染四。 出血。 参考文献 ３．４正确规范处理剖宫产严格掌握剖宫产适应证且正 ［１ 乐杰．】妇产科学［嗍．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：５１２． 确规范处理，正确选择子宫切口，避免切口过低而造成缝合时 【２】丰有吉．妇产科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００５：２１２—２１３． 不易对齐、愈合不良等。正确掌握缝合技术，避免缝扎组织过多 （收稿日期：２０１５－０１—２５） 过密，造成切口血液循环不良。 阻塞性黄疸的诊断及治疗 刘德荣 高 飞 （朔州市中心医院，山西朔州０３６０ＯＯ） 【摘要】目的探讨阻塞性黄疸的诊断及治疗方法，提高 间１２例阻塞性黄疸患者诊断方法及治疗方式进行分析，旨在 诊断率及治愈率。方法 对１２例阻塞性黄疸患者的检查方法 探讨阻塞性黄疸规范的诊断方法及治疗方式，以提高诊断率， 及治疗方法进行分析，观察其诊断率、不同手术方式的效果、术 规范治疗，提高治愈率，延长生存期，改善生存质量。 后并发症及生存期。结果 １２例黄疸患者经腹部增强ＣＴ、彩 １资料与方法 色多普勒超声、超声造影、超声内镜、磁共振胰胆管成像 １．１一般资料本组１２例患者中男８例，女４例；年龄 （ＭＰ．ＣＰ）、经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）、经内镜逆行胰胆管造 ３４岁一６５岁，平均年龄４６岁。１２例患者中胆总管结石３例，胰 影（ＥＲ．ＣＰ）等检查明确了诊断，对不同病变根据患者具体情况 头癌３例，胆管癌２例，壶腹部癌１例，胆囊癌并肝门部胆管受 行规范合理的个体化治疗，取得了良好的效果。结论 阻塞性 侵１例，十二指肠降部乳头状腺瘤１例，慢性胰腺炎引起胰头 黄疸的诊断相对困难，不能简单凭一种检查方法来确诊，要结 肿块１例。本组患者均经我院或上级医院确诊，在我院行治疗， 合多种检查明确诊断，特别要区分清良恶性病变；再根据具体 部分病例请上级医院专家来院手术。全部患者均给予规范的个 病变，结合患者身体状况进行合理、规范的个体化治疗，以提高 体化治疗。 诊断率、治愈率。 １．２诊断方法１２例患者分别经上腹部增强ＣＴ、彩色多 【关键词】阻塞性黄疸诊断 规范化治疗 治愈率 普勒超声、超声内镜、超声造影、ＭＲＣＰ ＰＴＣ、ＥＲＣＰ等检查确诊， 并完善化验，其中６例患者在上级医院确诊。 阻塞性黄疸是消化系统的常见症状，当胆管系统阻塞时， １．３治疗方法结合术前各项辅助检查，明确病变的部 胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素反流到血液引起黄疸，称为阻 位及是否有转移，并对患者的黄疸指数及肝功能进行综合评 塞性黄疸，常见病因有胆管结石、胆管感染、胆管肿瘤性病变、 估，同时结合患者身体状况进行合理、规范的个体化治疗。对于 胆囊癌、壶腹部占位性病变及胰头肿物等。由于胆管系统较为 肝功能损害严重，总胆红素＞２００ ｍｏｌ／Ｌ的患者先在彩色多普 隐蔽的解剖关系，其诊断相对困难，目前先进的仪器及检查方 勒超声定位下行经皮肝穿刺胆管引流术（ ＣＤ），并给予保肝、 法对阻塞性黄疸的诊断提供了极大的帮助，腹部增强ＣＴ、彩色 营养支持等治疗，以改善肝功能，减轻黄疸，调整营养状况。待 多普勒超声、超声造影、超声内镜、磁共振成像（ＭＲＩ）、磁共振 肝功能明显改善后再行合理的手术治疗，对不能进行手术治疗 胰胆管成像（ＭＲＣＰ）、经皮肝穿刺胆管造影（ＰｒＣ）、经内镜逆行 的先行ＰＴＣＤ，再根据具体病情进行综合治疗，以期延迟生命， 胰胆管造影（ＥＲＣＰ）等技术的普及使基层医院对阻塞性黄疸的 提高生存质量。 诊断水平明显提高，尤其是超声内镜在临床医学的诊断和治疗 胆总管结石３例：１例系男性患者，６５岁，２年前因胆囊结 中发挥出重要作用【１】。对于明确诊断的患者，应根据患者的个体 石开腹行胆囊切除术。本次因皮肤黄染半月，乏力、发热１周入 条件选择合理治疗方法。本文对我院２０１１年１月—２０１４年５月 院。经检查确诊胆总管末端结石，因患者黄疸时间较长，肝功能 作者简介：刘德荣，男，本科，主治医师。 受损较重，总胆红素＞２００ ｍｏＦＬ，又有胆管感染表现，先给予 基层医学论坛２０１５年４月第１９卷第１２期 １６３９ 保肝、抗感染、支持治疗，并行ＰＴＣＤ。１周后患者黄疸明显减 周围组织成炎性粘连，结合病史，考虑为慢性胰腺炎致胰头水 轻，肝功能明显好转，总胆红素降至５５．６ ｍｏ１］Ｌ，建议患者行 肿引起阻塞性黄疸，行胆肠吻合术，并取病检，术后证实为慢性 胆肠吻合，患者及家属希望行微创手术，转上级医院行ＥＲＣＰ＋ 胰腺炎，顺利恢复。 内镜乳头括约肌切开取石术（ＥＳＴ），未取出结石，转回我院行胆 十二指肠降部乳头状腺瘤１例：男，４１岁，因进食后呕吐１个 肠吻合术，术后反复发热，考虑为反流性胆管炎，经积极抗感染 月，皮肤黄染３ ｄ入院，经超声内镜等检查确诊为十二指肠乳 治疗后顺利恢复。１例系女性患者，６Ｏ岁，因突发上腹部疼痛 头状腺瘤，肝功能基本正常，总胆红素为２５．８ ｍｏｌ／Ｌ。完善术前 伴皮肤黄染３ ｄ人院，经检查确诊胆总管下段结石，因患者 准备后行手术，术中结合所见并取冰冻证实为乳头状腺瘤，行 肝功能差，总胆红素＞１５０ ｍｏｌ／Ｌ，无胆管感染表现，先给予 肿物切除＋乳头成形术，术后痊愈出院。随访至今２年。 保肝、支持等治疗，１周后患者黄疸明显减轻，肝功能明显好转， ２结果 总胆红素降至４６．３ ｍｏｌ／Ｌ，行胆囊切除、胆总管切开胆管镜取 １２例患者术前、术后均反复检查肝功能，尤其是术前肝功 石、Ｔ管引流术，术后顺利恢复。１例系女性，３５岁，上腹部疼痛 能受损严重的患者，经积极治疗，肝功能均明显好转，总胆红素 伴黄疸１ ｄ人院，检查确诊胆总管下段结石，肝功能基本正常， 均降至１００ ｍｏｌ／Ｌ以下，营养状况明显好转，再行手术，术后 总胆红素：２２．６ ｍｏｌ／Ｌ，急诊行胆囊切除、胆总管取石、Ｔ管引 并发症明显减少（２例患者术后出现胆瘘，在超声引导下重新 流术，术后顺利恢复。 置管通畅引流，并给予预防感染等对症治疗后缓解。２例患者 胰头癌３例：１例系女性，６０岁，上腹部憋胀３个月，皮肤 住院期间反复发热，考虑为反流性胆管炎，给予抗感染治疗后 黄染１周人院，经检查确诊胰头肿物，未见明显转移，肠系膜上 症状消失），恢复顺利，住院期间未发生１例死亡，治愈率 血管未受侵犯，肝功能稍差，总胆红素＞１００ ｍｏｌ／Ｌ，经短暂术 ８３．３％（１０／１２）。良性病变患者均痊愈，恶性病变患者平均生存 前准备后行胰头十二指肠联合切除术，术后发生胆瘘，经积极 期１年。 治疗，痊愈出院，术后病理确诊胰头癌，随访２年，健在。１例系 ３讨论 男性，４８岁，因无痛性黄疸２个月入院，经检查确诊胰头肿 阻塞性黄疸的诊断及治疗对外科医师而言永远是一道难 物，影像资料显示未见明显转移，肝功能稍差，总胆红素 题，明确的诊断，合理、规范的治疗是每一位医师的期盼。但因 ＞１００ ｍｏｌ／Ｌ，短暂调整后行剖腹探查，术中发现腹腔有广泛转 此类患者发病时肝功能都有损害，患者身体条件较差，加之检 移，综合考虑后行胆肠吻合术，肿物放射性粒子植入术，术后顺 查费用较高，患者首次就诊时大多已较重或晚期，给医生在诊 利恢复，随访１年后死亡。１例系男性，５８岁，因上腹部及背部 断治疗上带来很大的问题。黄疸一旦发生，就会引起心、肝、肾 隐痛半年，皮肤黄染１月就诊，经检查确诊胰头肿物，腹膜后有 等重要脏器的功能的损害，导致凝血功能障碍及免疫功能低 转移，因患者肝功能极差，总胆红素＞５００ ｍｏｌ／Ｌ，入院后即行 下，有时会引起严重胆管感染。近年来，随着先进医疗设备、操 ＰＴＣＤ，疴隋好转后建议其行综合治疗，主动出院，未随访。 作技术的应用及推广，使临床诊断水平不断提高，治疗技术更加 胆囊癌１例：女性，６１岁，１年前因胆囊癌在外院行根治性 合理、规范，逐步形成了较为规范的个体化治疗，使患者获益匪浅。 切除术，术后恢复顺利。发现皮肤黄染１个月，入院经检查确诊 ３．１诊断技术 胆囊癌术后腹腔广泛转移，肝门区胆管受侵梗阻致黄疸。综合 ３．１．１实验室检查是常规检查项目，通过检查，可以明确 分析病情，结合患者自身身体状况，给予ＰＴＣＤ后出院，不定期 了解黄疸程度，肝功能受损程度，凝血功能及其他脏器功能，为 因ＰＴＣＤ引流管堵塞及胆管感染来院治疗，至今存活６个月。 选择合理的治疗提供必要依据，不可或缺。 胆管癌２例：均为男性，年龄分别为５９岁、６６岁，均因上 ３．１．２超声、超声造影：超声具有无创、简便、经济和可重 腹部不适、轻度皮肤黄染半月就诊，经检查确诊胆囊占位性病 复的特点，已被临床证实为可信赖的诊断技术，虽然其判定阻 变，因发现较早，肝功能轻度受损，总胆红素＞５０．０ ｍｏｌ／Ｌ，积 塞性黄疸的符合率和定位诊断符合率均为１００％￣，但易受操作 极术前准备后行手术治疗。２例均完成根治性切除＋胆肠吻合 技术、肠气等因素影响，有时存在漏、误诊等；目前大医院开展 术，术后病理证实均为胆管腺癌。１例术后发生胆瘘，经积极治 胃肠充盈法、脂餐法、利胆法等方法可弥补上述缺陷，进一步提 疗痊愈出院，１例无并发症痊愈出院，术后病理证实为胆管腺 高诊断率脚。超声造影是目前最先进的超声成像技术，在对病灶 癌。随访１年存活至今。 诊断准确性及较早发现病灶方面均明显优于常规的彩色多普 壶腹部癌１例：男，５９岁，皮肤黄染半月，不能进食３ ｄ就 勒超声，在肿瘤的检出和定性诊断中有重要的意义。 诊，经超声内镜等检查确诊，并肠系膜血管受侵，因肝功能严重 ３．１．３超声内镜（ＥＵＳ）的开展使内镜技术实现了飞跃性 受损，总胆红素＞２５０ ｍｏｌ／Ｌ，营养状况差，人院后即行ＰＴＣＤ， 的发展，其可对消化道管壁黏膜下生长的病变性质进行鉴别诊 并给予积极保肝、支持等对症治疗后行胆肠吻合术。术后持续 断，并可对消化道肿瘤进行术前分期，判断其侵袭深度和范围， 发热，考虑为反流性胆管炎，经积极抗感染治疗后顺利恢复，随 鉴别溃疡的良恶性，并可诊断胰胆系统肿瘤，特别是对于较小 访６个月死亡。 肿瘤精确度高，对慢性胰腺炎等诊断亦优于其他影像学检查。 慢性胰腺炎１例：男，３４岁，因上腹部憋胀伴皮肤黄染１周就 另外，在超声内镜介导下，应用细针穿刺抽吸活检术也明显提 诊，有酗酒史，经检查确诊胰头肿物，黄疸时间短，肝功能受损 高了病变的确诊率。目前，超声内镜下的介入性诊断和治疗是 不严重。完善术前准备后行剖腹探查，术中见肿物质地稍硬，与 已经国内外内镜技术的热点之一问。 １６４Ｏ 基层医学论坛２０１５年４月第１９卷第１２期 ■嘧回目酲固 ３．１．４ ＣＴ诊断ＣＴ平扫、增强及三维重建技术可显示胆管 原发病灶和周围脏器的改变；反映肝内外胆管扩张程度、肿瘤 大小及血供、周围组织受侵情况，术前确诊率可达９４％ｔ￣，对临 总之，对于阻塞性黄疸，不能凭借单一的检查手段来确诊， 应该根据具体情况进行合理、全面的检查来达到确诊，病变一 旦得到确诊，就要根据具体病变的性质、程度及患者身体条件 综合评估，选择合理、规范的个体化治疗方案，以期达到祛除病 床分期与预后评估有重要意义，应用广泛。ＣＴ诊断也有不足之 处，受操作技术及人为因素影响较大，不应作为单一检查。 ３．１．５ ＭＲＩ和ＭＲＣＰ：磁共振成像（ＭＲＩ）和磁共振胰胆管 成像（ＭＲＣＰ）为胰胆管病变无创性诊断的重要方法，对阻塞性 黄疸的诊断价值已得到肯定。有报道ＭＲＩ显示胆管癌的肝内 侵犯范围优于ｃＴ，对评价肿瘤的可切除性及预后意义大，但在 显示肝外胆管壁时不及ｃＴ啊。ＭＲＣＰ可清晰显示胆管梗阻端的 灶，解除梗阻，延长生命，提高生活质量的目的。给患者制定正 确、合理的治疗方案，使其从中获益，是我们每一名医师应该遵 循的原则。 参考文献 ［１１ 耿沽，］李全禄，李娜，等．医用超声内窥镜的研究现状与发展趋势叨． 中国医学物理学杂志。２０１０，２７（５）：２１２２—２１２４． 形态，ＭＲＣＰ定位准确率高，但空间分辨率稍差，不能显示细微 结构如黏膜的改变，对引起阻塞性黄疸病变性质的鉴别诊断不 及ＦＩＥ和ＥＲＣＰ。 【２］韩新巍，李臻．胆管癌并阻塞性黄疸的影像学诊断及介入治疗现状 与进展叨．世界华人消化杂志，２００８，１６（２９）：３２４９—３２５４． ［３３］ 程红岩，李斯婕．非创伤性影像学诊断胆管癌叨．实用肿瘤杂志， ２００７，２２（２）：１０１—１０３． 【４】金震东Ｅｕｓ在消化系疾病诊治中的应用进展 中国消化内镜，２００８， ２（９—１０）：３５—４Ｏ． ３．１．６ ＰＴＣ和ＥＲＣＰ：ＰＴＣ和ＥＲＣＰ已成为经典的检查方 法，但因其有创性、仅显示胆管内腔而无法观察管壁、管外结 构，现已很少单纯用于诊断目的，而成为介＾治疗的过程之一目。 ［５］程红岩，李斯婕．非创伤性影像学诊断胆管癌［Ｊ］．实用肿瘤杂志， ２００７，２２（２）：１０１—１０３． ＥＲＣＰ因可通过肠镜直接观察病变并能活检，是壶腹癌、胰头癌 和下段胆总管癌首选的检查方法，确诊率高于ＰＴＣ；但因其具 有侵入性，可引起急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等严重并发 症，在临床应用中受到了限制。 ‘ ３．２治疗。诊断一旦明确，就可以根据患者的病情及身体 ［６］高雪梅，黎庶，郭华，等．高位胆道梗阻的ｃＴ与ＭＲＩ，ＭＲＣＰ诊断价 值ｆＪ】．实用放射学杂志，２００２，１８（７）：５６１—５６３． ［７］朱秀芳，莫一我，孙志为．改进普通Ｂ超监测引导方法行ＰＴＣＤ的 体会叨．中国普外基础与临床杂志，２００４，１１（５）：４５２—４５３． 条件制定合理、规范的个体化治疗方案。治疗的目的是为了祛 除病灶，解除梗阻，延长生命，提高生活质量。 ３．２．１对于良性病变，包括结石、炎症、发育异常等良性病 变，急性发病时，肝功能一般损害较轻，黄疸时间较短，可Ｉ期 进行手术治疗，清除病变。如肝功能损害较重，患者身体条件不 好，可先行ＰＴＣＤ或简单手术进行褪黄，待肝功能、患者身体条 件好转后再进行根治性手术，手术方式包括：胆囊切除＋胆总 管取石＋Ｔ管引流术，胆肠吻合术，ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ等。 ３．２．２对于恶性病变，包括胆囊癌、胆管癌、胰头癌、十二 指肠癌、壶腹部癌等，大多数患者发现时已是晚期，患者多已失 ［８】费建国，曹志强，柴东哲，等．超声引导结合ｘ线透视下ＰＩＣＤ治疗 阻塞性黄疽叨．肝胆外科杂志，２００６，１４（６）：４１８－４２０． （收稿日期：２０１５－－０１—１３） 尘肺合并肺结核４５例临床分析 郭素花 （阳泉煤业集团总医院，山西阳泉Ｏ４５ＯＯＯ） 去手术根治的机会。①对于经检查提示有手术机会的，如果黄 疸时间较短，肝功能受损不严重，身体条件好的患者可以Ｉ期 【摘要】目的探讨尘肺合并肺结核的原因以及诊断治疗 方法。方法 回顾性分析我院收治的４５例尘肺合并肺结核患 行根治性手术以达到最佳效果；对于黄疸时间较长，肝功能损 害严重的患者，先采用介入的方法，缓解阻塞性黄疸，使全身情 况改善，进一步判断肿瘤分期，有助于判断手术切除率，减少不 者的临床诊治资料。结果４５例患者痰茵阳性９例，支气管镜 下刷片、灌洗液抗酸杆茵阳性２Ｏ例，经皮肺活检病理学检查阳 性８例。４５例患者治愈３８例，失败７例，其中死亡４例；随访 １．５年，结核病复发６例。结论 尘肺患者容易合并肺结核，其 必要外科创伤，降低术后并发症，主要包括ＰＴＣＤ、内镜鼻胆管 引流术（ＥＮＢＤ）等，待病情缓解后再行手术治疗ｆｆ］。具体的手术 方式包括ｔ胆囊癌根治术，胆管癌根治＋胆肠吻合术，胆肠吻合 术，胰头十二指肠联合切除术，肿物局部切除术等。②对于经检 查发现失去手术治疗机会的患者，或者患者年龄大，身体条件 很差，不能耐受手术的，要根据具体｜隋况进行合理的治疗。主要 临床表现不典型，ｘ线表现复杂，痰茵阳性率低，需要结合影像 学等多方面资料综合诊断。抗结核治疗疗效比单纯肺结核患者 差，复发率较高，疗程应该适当延长。 【关键词】尘肺肺结核诊断 治疗 包括ｔＰＴＣＤ、介入等。就ＦｒＣＤ而言，其对晚期恶性梗阻性疾病 无疑是一种改善患者生活质量，延长生存时间的有效手段，能 给患者及其家属在心理上、生理上带来很大的安慰和希望鲴；介 入治疗目前已成为晚期恶性阻塞性黄疽不能手术者的常规治 疗手段，疗效肯定，尤适用于年老体弱、一般情况差和外科术后 再发黄疽者１２１。 基层医学论坛２０１５年４月第１９卷第１２期 我院是煤矿企业医院，尘肺（又称矽肺）患者较多，尘肺合 并结核病的比率非常高，两者并存后，相互影响，相互促进病情 发展，急剧加速恶化和死亡的进程ｍ。为提高尘肺合并肺结核患 者的治愈率，本文对我院确诊的４５例尘肺合并肺结核患者的 临床资料分析如下。 作者简介：郭素花，女，本科，副主任医师。 １６４ｌ