心脏病围手术期的处理策略

维普资讯 http://www.cqvip.com ◎中国社臣压　２００７年１０月第１３卷第３、４期ｃｈｉｎａ　ｏｏｍｍ　Ｍｅｄ．２００７．ｖ０ｌ　１３．Ｎ。．３、４　文章编号：１　００７—１　８７３（２００７）０３．０４—００６９—０２　心脏病围手术期的处理策略　徐彩玲　【陕西省陇县人民医院内一科陕西陇县７２１２ｏｏｊ　中图分类号：Ｒ５４１　文献标识码：Ｄ　１引言　心脏病患者施　、脏手术及非，　赃手术时，由于心功能　不全，血压未得到有效控制，心律失常未及时纠正及手术方　式的选择等等，常给心内科介入治疗及外科手术治疗带来很　大困难，为使患者顺利渡过手术期、恢复期及术后愉快的生　活、工作、需认真做好围手术期的各项处理。　２术前评估　一般情况下急诊手术的危险性大于择期手术，老年患　者大于青年患者。ＧｏＬｄｍｅｒ等对１００１例成年患者进行较大　手术前瞻性研究，提出总积分和５３．２６分以上者为Ⅳ级，危　险性最大，除挽救生命的手术外，一般手术不做；１３—２５分　为Ⅲ级，需认真研究，慎重考虑；６—１２分为Ⅱ级，０—５分为　Ｉ级，Ｉ、Ⅱ级对手术耐受性较好。　２．１高血压病　对轻中度原发性高血压，无靶器官功能损害者手术较安　全；对舒张压＞１　１０ｍｍＨｇ，有一定程度靶器官功能损害者，　术前应口服有效降压药，使血压得到控制；对严重恶性高血　压，除急诊手术外，一般要延期，用降压药治疗，使血压控制　良好，受损器官功能稳定；对继发性高血压，择期手术必须延　期，需明确高血压病因。　２．２冠心病　隐匿性冠心病及稳定性心绞痛患者对手术耐受性良好，　不稳定性心绞痛耐受性差，待稳定后再择期手术。ＡＭ１６个　月内尽量不考虑择期手术，急诊手术视情况而定。　２．３心脏瓣膜病　严重二尖瓣、主动脉瓣狭窄应在术前先行瓣膜矫正或替　换术后再择期手术。二尖瓣、主动脉瓣关闭不全无心功能不　全者，对手术耐受性较好。　２．４先天性心脏病　无心衰的房、室间隔缺损，轻度肺动脉瓣狭窄者对手术　耐受性好。严重的肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄手术危险性大，　急诊时才考虑。肺动脉高压并紫绀型先天性Ｊ已、朋捧再珠危险　性较大，死亡率高。　３术甍应做好的几个准备　３．１术前应进行的检查　心脏ｘ线片，心电图，血尿粪常规，凝血系列，肝肾功、　电解质，血气分析等。高血压病、心律失常者应做动态血压及　心电监测。冠　病者需应做心脏核素扫描，踏车试验，必要时　行冠脉动脉造影。风湿性心脏瓣膜病应做血沉、抗链球菌溶　血素“０”测定。另外对疑有糖尿病者应测血糖、尿糖及做糖耐　量试验。对合并有呼吸道或泌尿道感染者，应做痰或尿培养。　３．２控制血压　不能片面追求降压效果，要保证重要脏器的灌注。一般　主张长期高血压病人宜将血压控制在１７０／１００ｍｎｄ－Ｉｇ以　下。老年收缩期高血压，收缩压保持在１６０ｍｎｄ－Ｉｇ左右即可。　主张选用长效降压制剂，以保证围手术期的血压稳定。有关　术前停用降压药的问题，目前比较一致的看法是：除单胺氧　化酶抑制剂外所有降压药都可继续应用到手术前当天。应注　意Ｂ受体阻滞剂和可乐定不可突然停药，术后能很快口服　的，用至麻醉前，术后继续服，术后不能很快口服的，术前应　减量。单胺氧化酶抑制剂，术前２—３周停用。继发性高血压　者，应注意纠正低血钾，抑制儿茶酚胺的产生等等处理。　３．３改善心功能　慢性Ｊ　力衰竭是手术中的主要危险，心衰程度与手术死　亡率呈正相关，术前要改善心功能。强Ｃ、剂通常选用地高辛，　应从小剂量开始，监测地高辛浓度，掌挥最佳维持量。使用利　尿剂时应注意防治电解质紊乱，保钾与排钾利尿剂联合或交　替使用，每Ｅｔ尿量不少于１０００—１５００ｍｌ，呈负氮平衡，每Ｅｔ　测体重。低蛋白血症者，及时纠正，以免影响利尿效果。常规　口服或静脉补钾，并注意补充细胞内钾。同时应用血管扩张　剂以改善心功能，心衰不能纠正者则难以考虑手术。　３．４纠正心律失常　对偶发房性早搏，室性早搏，心动过缓只要临床上无特　殊症状，可不必处理。快速性房颤用毛地黄药物控制心室率　在７０—８０次／分。频发或复杂的室性早搏，短阵室也已、动过　速，应用利多卡因、心律平、胺碘酮、倍他乐克等药物治疗。Ｉ　度或Ⅱ度Ｉ型ＡＶＢ，束枝阻滞，仅给予对症治疗。Ⅱ度Ⅱ型　或Ⅲ度ＡＶＢ、双束枝或三束枝阻滞、严重窦缓、病态窦房结　综合征患者伴昏厥者，术前应安装心脏起搏器。　３．５抗栓治疗　，已、脏瓣膜替换术后的患者，手术前２－３天停用抗凝剂，　待凝血酶元时间恢复正常后再手术，术后３天继续应用抗凝　剂。对心肌梗塞病人行ＰＣＩ后应用ＡＳＰ，氯吡格雷，ＧＰ　ＩＴ　ｂ／　Ｉｌｉａ拮抗剂，低分子肝素期间，择期手术前是否停用，需慎重　考虑，权衡利弊，以防出血及冠状动脉内血栓形成。　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｍｍ　Ｍｅｄ／６９　维普资讯 http://www.cqvip.com

◎中国社臣屋　２００７　１ｏ月第１３￣３，４　Ｃｈｉｎａ　：　Ｉ垫　：璺！　文章编号：１　００７—１　８７３（２００７）０３．０４—００７０—０２　医院让区护理存在的问题与对策　崔风琴　ｅ额疆医科大学第五附属医院社区综合门诊部８３００００］　中图分类号：Ｒ１９２　文献标识码：Ｅ　随着人民生活水平的迅速提高，人们追求健康水平亦　于为某个特别的年龄群或诊断，而是提洪连续性而非片段性　在不断提高，要实现综合保健目标必须发展社区卫生服务事　的服务，其主要职责是视人口群体　—．］整体，直接向个人、家　业。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，是２１世纪护　庭或团体提供护理，以使全民达到健康，应用整体的方法。促　理发展的方向，现将我院开展社区护理工作中存在的问题及　进健康、维护健康、卫生教育和管理、合作及提供连续性照顾　对策报道如下。　来管理在社区中个人、家庭和团体的健康。社区护理有以下　１社区护理的定义及特点　特点。（１）以健康为中心，强调促进健康而不是单纯治疗护理　社区护理结合公共卫生学与护理学的理论，应用于促进　病人，它的中　、任务足提高整个人民的身体、心理、社会整体　和维护群众健康。它是一种全科的完整的业务工作，它不限　水平。（２）以集体为主，基本原则是视人口群体为一整体，社　区护士的工作任务是照顾人群、集体。（３）具有高度的自主性　４术中处理　用维拉怕米５ｍｇ缓慢静注；若为快速房颤、房扑时用两地兰　心脏病患者手术时正确选择麻醉方式及药物，手术时严　０．４～０．６ｍｇ静注；若为室性心律失常给利多卡因５Ｏ一１００ｍｇ　静注、或静滴，也可用胺碘酮；对快速心律失常伴低血压者，　密监测，可有效减少术中及术后并发症。　一４．１麻醉选择　般处理无效时用同步直流电复律。　对体表、小范围的手术多采用局部麻醉，但高血压病人　５术后处理：严密监测　及时处理　平安渡过　一般不宜单独使用，且局麻时滇用肾上腺素。椎管内麻醉，下　５．１术后住监护病房：常规监测血压、体温、脉搏、心电、尿　腹部手术时需注意适量补充容量，连续小剂量分次给药可准　量、血气、肾功电解质。观察伤口愈合情况及心肺体征。应用　确控制麻醉平面，但上腹部或较复杂手术时，心脏病人不宜　抗生素、吸ｏ：、镇静、止痛，保持水、电解质平衡。　选用，多以全麻较安全。全麻药多用异氟烷，诱导用药多用乙　５．２高血压患者应尽早恢复原用的抗高血压药，不能口服　咪酯、咪唑安定，　亡、血管抑制作用弱。肌肉松弛药选用维库　者可暂给静脉用药，使血压保持在术前水平为宜，以防过大　溴胺和卡肌宁对　血管影响较小。　波动。术后心律失常多为良性的，若有新出现的注意排除心　４．２术中监测　外因素，如发热、贫血、电解质紊乱、低氧血症、血容量过低或　监测血压，特别对高血压病人，防止术中血压波动。心电　过高等，及时去除诱因后，　律失常多可得到控制，不—定用　图监测，观察　亡、率、心律、心肌缺血、心跳骤停。必要时监测中　抗心律失常药物。　心静脉压、动脉血气、尿量、血钾等。　５．３术后麻醉清醒，若无特殊要求，一般即可进少量流食，　４．３处理并发症　２～３天改为半流食。如血压等循环功能状态稳定，鼓励病人　高血压病人术中血压低于原基础的２５～３０％视为低血　早日开始活动，逐渐增加活动量。视手术情况术后１－３周出　压，应重在预防，查找原因，及时处理。补充血容量，小剂量麻　院。　黄碱（５～ｌＯｍｇ），或静滴多巴胺。术中高血压病人动脉血压较　参考文献　麻醉前升高３０ｍｍＨｇ视为血压过高，注意麻醉深度，静滴硝　酸甘油或硝普钠。出现　、肌缺血者，用甘油滴鼻或静点。　［１］马爱群．心血管病临床诊疗新进展【Ｍ】，陕西科学技术　心力衰竭者给静注强心剂，积极去除诱因。出现心律失常，若　出版社，２００１，１８３—１９０．　为窦也亡、动过缓或房室交界性心律，减轻麻醉深度及静注阿　［２］董立钧、武广华．心血管疾病诊疗指南【Ｍ】，人民卫生　托品；若为心动过速伴血压过高时，用普奈络尔０、５ｍｇ或每　出版社，１９９７，５５３—５５４．　１～２分静注，３～４ｍｇ见效；若为阵发性室上性心动过速时　稿日期：２ｏ０７—７—１　ｏ】　Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｍｍ　Ｍｅｄ／７０