抗-HCV的实验室检测及其结果报告指南

发病暨死亡周报

抗-HCV的实验室检测及其结果报告指南

Miriam J. Alter et al - Guidelines for Laboratory Testing and Result Reporting of Antibody to Hepatitis C Virus

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抗-HCV的实验室检测及其结果报告指南

摘 要

抗-HCV检测最初被推荐用于检出HCV的感染（CDC，预防控制HCV感染及HCV相关慢性疾病指南；MMWR 1998，47:1-33），抗-HCV的检测应该包括抗体初筛分析和对初筛阳性结果进行更加特异的补充确认检验。对抗-HCV的确认可减少那些初筛检测假阳性人群不必要的就医和心理伤害，同时，也可确保医疗咨询、转诊及相应评估是针对那些血清学证实已经被HCV感染的患者。然而，实验室间在补充确认实验的应用方面存在显著的不同，抗-HCV阳性实验报告并非一致的代表确认阳性的结果。本指南将关于抗-HCV检测的推荐内容扩展到包括应用初筛检测阳性标本的信号/临界值（S/Co）比值来选择如何进行补充确认实验；通过应用S/Co比值进行分析，可以减少需要进行补充确认实验的工作量，同时也可提高所报告检测结果的可靠性。这些指南是基于CDC职员的理解，同时，与FDA、公众健康机构、医院、实验室的代表进行咨询而提炼所得。所有进行体外诊断抗-HCV检测的公共、私人实验室应用这些新指南后，将改进其抗-HCV报告结果的准确性及抗-HCV在卫生保健从业人员和公众健康机构进行医疗咨询、医学评价中的应用。

简 介

抗-HCV检测最早在1990年被FDA批准[1]，从那时起，这些方法以及其它FDA批准的抗-HCV检测已经广泛应用于临床诊断和无症状人群的筛查。

选择抗-HCV检测的人有权力得到准确的实验报告及其结果解释，CDC建议对抗-HCV初筛阳性的实验结果需经更特异的血清学实验（如重组免疫印迹分析RIBA®，Chiron Corporation, Emeryville, California）或核酸检测（NAT）证实后，才能作为一个人感染HCV的血清学依据；这些建议和HBsAg及抗-HIV的检测一致，实验室通常在报告阳性结果之前需进行更特异的补充确认实验[1,3]。然而，对于抗-HCV来说，大多数实验室报告阳性结果仅仅基于一次初筛阳性的实验结果，除非有临床医生的要求，一般并没有应用更特异的血清学实验或核酸检测证实以上结果。不幸的是，当需要进行更特异的检测、或为此而选择哪种检测方法时；卫生保健从业人员缺少对如何解释抗-HCV初筛结果的正确理解。

在一定的临床环境下，抗-HCV的假阳性结果较为少见，因为进行检测的大多数患者有肝脏疾病的临床表现，并且初筛检测的敏感性和特异性均较高。然而，在HCV感染的低流行（<10%）人群中，假阳性结果确实存在[4-11]；当检测没有临床表现的无症状人群及第一次检测是否感染HCV、决定是否进行暴露后随访时，这种情况确实需要关注。如果不知道标本的来源或被检个体的临床信息，就不能确定任何标本初筛实验阳性结果的准确性。实验室不进行抗-HCV补充确认实验的原因有许多，包括缺少这种检测的实验室流程标准、缺少对抗-HCV初筛检测及补充确认实验的结果解释和理解以及补充确认实验的成本较高等。为了使抗-HCV补充确认实验的应用更加合理，本指南的推荐内容延伸到包括应用初筛检测阳性标本的S/Co比值来进行分析，以减少需要进行补充确认实验的标本数量，从而尽可能准确地反映每份标本抗-HCV的真实状态。

注：本指南不特定用于血液、血浆、器官、组织或其它捐献标本的筛选或FDA在其指南、规章中所提出的要求；也不特意改变试剂生产厂商所提供的进行特定实验的说明。

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背 景

被批准的抗-HCV筛查试剂

目前经FDA注册或批准的可以在美国应用的抗-HCV筛查试剂包括三种免疫产品：两种酶免疫（EIA）试剂（Abbott HCV EIA 2.0，Abbott Laboratories，Abbott Park，Illinois. and ORTHO® HCV Version 3.0 ELISA，Ortho-Clinical Diagnostics，Raritan，New Jersey.）和一种增强化学发光免疫试剂（Chemiluminescence immunoassay，CIA）（VITROS® Anti-HCV assay，Ortho-Clinical Diagnostics，Raritan，New Jersey.）；所有这些免疫分析试剂均应用HCV编码的重组抗原。

被批准的的补充确认检测试剂

补充确认实验包括一种血清学抗-HCV检测和几种HCV RNA的核酸检测（NAT）；目前在美国唯一经FDA注册的抗-HCV补充确认试剂是重组免疫印迹分析（Chiron

。RIBA 3.0应用HCV编码的RIBA® HCV 3.0 SIA，Chiron Corp.，Emeryville，California）

重组蛋白和合成多肽，由于它是血清学分析，因此，可使用抗-HCV筛查检测所收集的相同的血清或血浆标本。

FDA批准的用RT-PCR方法进行HCV RNA定性分析的核酸检测包括AMPLICOR® Hepatitis C Virus (HCV) Test，Version 2.0和COBAS AMPLICOR® Hepatitis C Virus Test，Version 2.0（Roche Molecular Systems，Branchburg，New Jersey），它们的检测下限大约为50 IU/mL[12]。用这些方法检测HCV RNA需要在专用的核酸检测实验室中进行，同时，所收集到的血清或血浆标本也应遵守相关的核酸检测管理规范。其它HCV RNA的NAT检测，如定性和定量实验，包括可用于研究目的的许多厂家所生产的试剂和几个相关实验室应用其自己建立的方法进行的NAT检测。

抗-HCV检测结果的解释

抗-HCV筛查实验

包括应用免疫实验进行的抗-HCV初筛分析。用来解释一个有反应性的（注）抗-HCV免疫分析结果的标准一般是以生产厂商所进行的临床研究数据为基础，对于EIA实验（如HCV EIA 2.0和HCV Version 3.0 ELISA）抗-HCV有反应性的标本应进行重复检测，而且重复检测应该为双孔。如果双孔复检中只要有一孔的检测结果为有反应性，则标本被认定为重复有反应性，并可判定为抗-HCV初筛实验阳性。对于CIA实验（如VITROS Anti-HCV assay），单次有反应性的结果即可被判定为初筛实验阳性而不再需要复检。

注: 术语“有反应性”、“无反应性”系用来描述血清或血浆标本在最终结果解释前的抗-HCV初筛检

测结果解释；术语“阳性”、“阴性”系用来描述抗-HCV筛查检测结果的最终解释（如：初筛检测结果阳性说明标本用EIA方法重复检测有反应性或用CIA方法检测有反应性，初筛检测结果阴性说明标本检测无反应性或复检无反应性）；术语“阳性”、“不确定”、“阴性”系用来描述基于对特定带型反应的RIBA实验的结果解释。

HCV EIA 2.0和HCV Version 3.0 ELISA检测的特异性≥99%，然而，在HCV感染的低流行（<10%）人群中，甚至99%的特异性也不能提供理想的阳性预告值。HCV流行率<10%地区，在免疫功能正常人群（如：无偿献血员、现役或退役军人、普通人群、卫生保健从业人员、到性传播疾病（STD）门诊就诊的人员）中，用HCV EIA 2.0和HCV

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Version 3.0 ELISA试剂进行检测的假阳性结果平均比例为35%（范围：15%–60%）[4-11]（CDC未发表数据，2002）；在免疫功能低下的人群（如：血液透析患者）中，假阳性结果的平均比例为15%[14]（CDC未发表数据，2002）。由于这个原因，不能单独依靠初筛实验阳性结果来判断一个人是否感染HCV，因此，初筛实验阳性的标本需应用具有更高特异性的补充确认实验进行确认分析。

血清学补充确认实验结果

重组免疫印迹分析（RIBA）是具有高特异性的抗-HCV补充确认实验，用来确认初筛实验阳性的标本，其结果表示为“阳性”、“阴性”、“不确定”。RIBA阳性结果可判定抗-HCV阳性（见方框）。抗-HCV的存在不能区分现症和既往感染，确认的抗-HCV阳性结果提示需要进行有关HCV感染的咨询和医学评价，包括进行病毒血症（HCV RNA的NAT检测）和肝病（如ALT）的进一步分析[2,15]，抗-HCV阳性结果确认后，通常不必要进行抗-HCV的重复检测。

RIBA阴性结果可判定抗-HCV阴性并提示初筛实验假阳性结果，在这种情况下，RIBA检测减少了由于初筛实验假阳性结果所引起的不必要的就医和精神压力。通常，抗-HCV阴性（初筛或RIBA阴性）的个体被认为没有感染（见方框）；然而，由于HCV RNA可以在暴露后的1～2周可以检出[16,17]，因此，在感染第一周时可发生抗-HCV检测的假阴性（也就是说，在抗体可检出之前或在血清学转换之中）。少数情况下，抗体的血清

[18,19]

学转换可以延迟到暴露后几个月才发生。在一些HCV感染后恢复期的人群中，抗-HCV可能会逐渐降低到检测限之下[20]；另外，免疫功能低下的HCV感染者抗-HCV会持续阴性，这时，HCV RNA的检测是感染的唯一证据[14,21]。

RIBA不确定提示不能判定抗-HCV的结果，近来发现不确定的抗-HCVRIBA结果可见于血清学转换的患者中，偶尔也可发现于HCV的慢性感染者[22]。另外，不确定结果也可能提示初筛实验的假阳性结果，这种情况最常见于低危人群的检测结果[23,24]，此时，应收集另一份标本进行抗-HCV的重复检测（≥1个月）或HCV RNA的检测。

方框：抗-HCV检测结果的解释

抗-HCV阳性

抗-HCV阳性结果定义为以下情况：1) 抗-HCV初筛实验阳性*，RIBA或NAT检测阳性；2) 抗-HCV初筛实验阳性，NAT检测阴性，RIBA阳性 • 抗-HCV阳性提示既往或现症感染

- 抗-HCV阳性提示既往或现症感染，但单纯HCV RNA阴性结果的意义尚不清楚，它不能区分间歇性病毒血症和感染后的恢复期 • 所有抗-HCV阳性的人群均应接受咨询和医学评估，包括进一步的病毒血症分析和肝病检验 - 抗-HCV阳性结果得到确认后没有必要重复抗-HCV的检测

抗-HCV阴性

抗-HCV阴性结果定义为以下情况：1) 抗-HCV初筛实验阴性*；2) 抗-HCV初筛实验阳性，RIBA阴性；3) 抗-HCV初筛实验阳性，RIBA阴性，NAT检测阴性

• 抗-HCV阴性的人认为没有感染

*筛查实验结果的解释可参考生产厂商所提供的信息

• 也没有必要进行进一步的评价或随访，除非怀疑近来感染了HCV或存在提示HCV感染的证据（如免疫功能正常个体肝功能异常或肝病未找到其它病原体）

抗-HCV不确定

抗-HCV不确定结果定义为抗-HCV初筛实验阳性，RIBA不确定

• 抗-HCV不确定结果提示不能判定抗-HCV状态 - 可能提示抗-HCV初筛实验假阳性，这种情况最常见于低危人群出现的结果，其HCV RNA通常为阴性

- 可能是HCV近期感染的一种一过性表现，如正处于血清学转换过程的个体，这些人通常HCV RNA阳性

- 可能是HCV慢性感染个体的持续表现，这些人通常HCV RNA阳性

• 如未进行HCV RNA检测，应收集另一份标本（≥1个月）重复进行抗-HCV的检测

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补充NAT实验结果

NAT检测系用来检测标本中的HCV RNA，也可用作抗-HCV的补充确认分析；这种方法在临床应用中常用于诊断急、慢性HCV感染以及对慢性丙型肝炎患者进行监测和管理。

如果初筛实验阳性人群其NAT检测也为阳性，则NAT检测可以证实存在活动性HCV感染，当然，抗-HCV也可确认为阳性（见方框）；如果抗-HCV初筛实验阳性人群其NAT检测为阴性，就不能判定抗-HCV的情况及机体感染的状态，对这种标本，需进一步进行RIBA分析以确认抗-HCV的结果并决定是否进行后续的咨询和医学评估及监测（见方框）。如抗-HCV初筛实验结果被判定为假阳性（也就是说RIBA阴性），则没有必要对该个体进行进一步的评；相反，如抗-HCV初筛实验结果被RIBA判定为阳性，则该个体应进行包括系列的HCV RNA和ALT活性在内的动态监测。

临床上，也有HCV RNA阴性但存在HCV活动感染这种情况，因为在急性感染过程中，抗-HCV滴度增加，但HCV RNA滴度降低[17]，因此，在一些处于丙型肝炎急性期的患者体内可能检测不到HCV RNA，但，这种情况是暂时性的，这些病例会逐步发展成为慢性感染状态[25]。另外，在慢性HCV感染人群中也可出现HCV RNA的间歇性阳性[21,26,27]

。因此，在没有更多临床资料的情况下，单次HCV RNA阴性结果的意义还不很清楚，在这种情况下，对抗-HCV的确认可以决定是否进行进一步的医学评价。

HCV RNA阴性结果也可能提示感染的恢复，在高年龄时（≥45岁）被感染、抗-HCV阳性的人群，15%～25%可以从感染中恢复；这个比例在儿童或年轻时被感染、抗-HCV阳性的人群中更高（40%-45%）[20]。为了判定HCV感染是否恢复，需经HCV RNA多次检测都是阴性结果的证实，当然，只有血清学抗-HCV检测确认为阳性的患者才有必要进行这种随访。

抗-HCV检测的具体实践

有很多医院的实验室、商业实验室和公共健康实验室进行抗-HCV检测时，通常只报道初筛实验结果；更特异的检测（也就是RIBA或NAT）只有在医生要求时才进行，而且，在另外一些实验室中不能进行更特异的检测。

在2002年，进行了两个关于抗-HCV检测实践的调查，一个由公众健康实验室协会（Association of Public Health Laboratories）承担（Barbara Werner, Ph.D., Association of Public Health Laboratories, personal communication, September 2002）；另一个由退伍军人医疗事务中心（Veterans Affairs (VA) Medical Center）承担（Dr. Robert Dufour, M.D., VA Medical Center, Washington, D.C., personal communication, October 2002）。总计个美国州或地区级公众健康实验室中，其中的43个（80%）和172个退伍军人事务医疗中心中的69个（39%）参加了调查（表1）。

在这些被调查者中，其中的公众健康实验室比医院的退伍军人医疗事务中心实验室更不倾向于进行HCV的初筛或补充确认实验分析。然而，在同时提供这两种检测的公众健康实验室中，他们比医院的实验室更倾向于在筛查实验之后进行补充确认实验分析，后者有75%只在医生提出要求时才进行相关的补充确认实验。关于提供补充确认实验的类型，大部分医院的实验室只进行NAT检测，而公众健康实验室大多进行单独的RIBA检测或在NAT阴性时再进行RIBA分析。

尽管在这两类实验室之间存在着检测项目的明显差别，大部分公共和私人实验室仍依赖于临床医生的知识来正确解释他们的检测结果。然而，当需要进行更特异的检测及为了这个目的而需要选取哪种检测方法时，相关的卫生保健从业人员则普遍缺乏对相关内容的了解和认识。

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表1. 公众健康实验室和退伍军人医疗事务中心进行的抗-HCV实践调查，2002

检测实践

提供检验

初筛实验 RIBA 定性NAT 定量NAT 进行的补充确认实验

所有初筛阳性结果 低值初筛阳性结果♦

公众健康实验室

N＝43 65% 38% 29% 13% N＝29 35% 10% 17% 38%

退伍军人医疗事务中心

N＝67 100% 21% 75% 98% N＝67 22% 3% 75% 0% N＝16 31% 63% 6%

只有医生要求时 未提供

提供补充确认实验的类型☼

只有RIBA 只有NAT

NAT阴性后进行RIBA

N＝13 31% 15% 39%

RIBA阳性后进行NAT 15% 0%

♦ 信号/临界值（S/Co）比值低于一个特定的值

☼ 只包括对所有初筛阳性或低值初筛阳性结果进行常规补充确认的实验室

应用初筛实验阳性的S/Co比值来决定是否需要进行补充确认实验

利用早期对志愿献血者的抗-HCV EIA进测的结果进行分析，提示可以应用重复有反应性标本的平均S/Co比值来预测补充确认实验的结果[28]。用HCV Version 3.0 ELISA试剂从志愿献血者中获得的类似数据，总计24,700份抗-HCV重复有反应性的标本中，对其平均S/Co比值和它们的RIBA 3.0结果进行了比较分析（Susan Stramer，Ph.D.，American Red Cross，personal communication，March 1999）：合计.0%为RIBA阳性；平均S/Co比值为1.0～2.9的标本RIBA阳性率为5.8%，平均S/Co比值为3.0～3.4的标本RIBA阳性率为37.1%，平均S/Co比值为3.5～3.7的标本RIBA阳性率为67%，平均S/Co比值为3.8～3.9的标本RIBA阳性率为88.1%，平均S/Co比值≥4.0的标本RIBA阳性率为94.1%。

CDC从其它人群获得到更多的数据，以决定是否可以找到一个特定的S/Co比值能够预测其抗-HCV真正阳性率达到≥95%，而不考虑抗-HCV的流行率或所检测人群的特点。抗-HCV初筛检测用的是两个经FDA注册和认可的EIA方法（HCV EIA 2.0和 HCV Version 3.0 ELISA）和一个FDA认可的CIA方法（VITROS Anti-HCV）。

EIA分析

所有EIA初筛实验阳性的标本均用RIBA 3.0进行检测，所有初筛实验阳性的标本均用以下至少两种NAT方法进行检测：转录介导的扩增反应（Transcription-mediated amplification，TMA，Procleix™，Chiron Corporation，Emeryville，California）、AMPLICOR和套式RT-PCR[13]。实验的血清标本来自由CDC资助的在不同无症状人群中进行抗-HCV血清流行病学调查的部分血清（Robert Gunn，M.D.，San Diego County Department of

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Health and Human Services Agency；Steven Harris，M.D.，Travis County，Texas Department of Health；Lu-Yu Hwang，M.D.，University of Texas - Houston School of Public Health；Leslie Tobler，Ph.D.，Blood Centers of the Pacific，San Francisco；Gayle Shimokura，University of North Carolina at Chapel Hill School of Public Health；Isaac Weisfuse，M.D.，New York City Department of Health and Mental Hygiene，personal communications，2001–2002；CDC，unpublished data，2002），血清流行率从0.8%到25%（见表2）。

表2. 不同抗-HCV流行率地区的不同人群抗-HCV初筛实验阳性平均S/Co比值结果和

RIBA 3.0及NAT检测结果的比较

抗-HCV 流行率 2% 9.5% 24.9%

☼研究分组

检测例数☼

平均S/Co 比值 总计 <3.8 ≥3.8 总计 <3.8 ≥3.8 总 <3.8 ≥3.8

初筛实验阳性(%)6 231 458 351 45 306 124 3 121

(100.0) (33.5) (66.5) (100.0) (12.8) (87.2) (100.0) (2.4) (97.6)

RIBA结果(%) 阴性 26.9 78.8 0.7 9.7 .4 1.6 1.6 66.7 0

不确定 7.3 16.9 2.4 7.3 33.3 3.4 4.0 33.3 3.3

阳性 65.9 4.3 96.9 83.0 2.2 95.0 94.4 0 97.7

HCV RNA 阳性率(%) 41.6¶

多个流行率在0.8%至24,012

4.4%的组♦

2,963 498

3.7 80.2 80.3 4.4 91.5 NA■

血液透析患者

STD门诊不同危险度

的人群●

NA NA

：HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA；

：大学生、普通人群、医疗保健从业人员及未按危险度分级的STD门诊人群； ¶：在低流行（2%）人群中，只有214份标本进行了HCV RNA的检测； ●：注射药物史、1992年以前输过血； ■

：未进行。

♦

初筛实验结果为阳性的标本中血清学证实抗-HCV阳性（RIBA阳性）的比例随着人群中抗-HCV流行率的增加而增加（见表2）；相反，初筛实验结果为阳性的标本中抗体假阳性（RIBA阴性）或RIBA不确定的比例和人群的HCV流行率呈反相关（见表2）。

各组初筛实验阳性的标本中，RIBA阳性率随着初筛检测平均S/Co比值增加而增加（图1），基于以上数据，初筛检测平均S/Co比值≥3.8时对RIBA的阳性预告值（95%）在不同流行率的人群中变化不大（95%～97%）（见表2）；而且，初筛检测平均S/Co比值≥3.8也高度提示HCV RNA阳性，HCV RNA阳性的比率稍低于RIBA（见表2）。

以上结果提示：用FDA认可的EIA试剂进行初筛检测时，平均S/Co比值≥3.8的标本可以真正反映其抗-HCV的状态，因此，可以直接报告结果；对初筛阳性样品的补充确认实验可以仅限于S/Co比值<3.8的标本。进一步研究发现，在高危人群类似样品（<3.8）中也仅有2.4%为抗-HCV阳性，这一结果也进一步支持此建议的可行性。当按照该建议在高危人群中进行抗-HCV检测[2]，发现需要进行补充确认实验的标本并不多。

CIA分析

针对四组CIA方法检测（VITROS Anti-HCV）初筛实验阳性（VITROS Anti-HCV有反应性）的标本，对其S/Co比值和RIBA 3.0的关系进行了分析；其中包括抗-HCV极低流行的162名无偿献血员（Leslie Tobler，Ph.D.，Blood Centers of the Pacific，San Francisco，personal communication，September 2002）、抗-HCV低流行的163名个体（如

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前所述：大学生、普通人群、医疗保健从业人员）及219名抗-HCV中度流行（如前所述血液透析患者）和6名高度流行的医院患者（有肝病症状、体征或有HCV感染的危险因子）（Dr. Robert Dufour，M.D.，VA Medical Center，Washington，D.C. and Michael De Lucia，Ortho-Clinical Diagnostics，personal communications，September 2002）。

图1. EIA方法*抗-HCV初筛实验阳性标本中RIBA3.0阳性和平均S/Co比值、检测人群的关系

初筛实验阳性平均S/Co比值

大学生 普通人群

健康保健从业人员

未按危险度分级的STD门诊人群 血液透析患者

按危险度分级的STD门诊人群 * HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA †

性传播疾病

图2. 增强化学发光*抗-HCV初筛实验阳性标本中RIBA3.0阳性和S/Co比值、检测人群的关系

RIBA阳性百分比

RIBA阳性百分比

无偿献血员

低抗-HCV流行人群 血液透析患者

高抗-HCV流行人群

VITROS Anti-HCV

大学生、普通人群、医疗保健从业人员、未按危险度分级的STD门诊人群 医院患者

初筛检测阳性平均S/Co比值

初筛实验阳性平均S/Co比值

®

CIA初筛实验阳性的人群，献血员中RIBA阳性的比例为77.8%、血液透析患者为86.3%、高流行人群中为94.3%。在CDC用两种EIA方法评估的标本中观察到的S/Co比值的增加和RIBA阳性率的直接关系也在CIA方法中同样观测到（图2）。然而，VITROS Anti-HCV方法得到的初筛实验阳性的标本其平均S/Co比值要高于HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA，因此，提示RIBA阳性的S/Co比值也比EIA方法高。用VITROS Anti-HCV CIA方法检测得到的初筛实验阳性标本其S/Co比值≥8.0可以作

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为提示RIBA阳性（95%~98%）的比值（图2）。CIA方法检测低S/Co比值的样品比例和人群中抗-HCV的流行率呈反相关（也就是说，在抗-HCV高流行人群中为4.9%，中流行为8.9%，低流行为21.5%）。以上结果提示：对于FDA批准的CIA检测来说，补充确认实验的应用可仅限于初筛实验平均S/Co比值<8.0的标本；对高危人群，≤5%的人其S/Co比值低于此界值。

应用初筛实验阳性的S/Co比值来决定是否需要进行补充确认实验的费用分析

针对实验室初筛检测低S/Co比值的标本进行补充确认实验的经济状况进行分析，分别以三个不同流行率2%、10%、25%（和前面研究类似）的人群（10000人）为假设研究对象对这些检测相关的费用增加进行了评估。对每组人群进行初筛检测（以EIA为例）和两种补充确认实验（方案1、2）的费用和只进行初筛检测（基本方案）的费用进行了比较。

所有方案均包括对每个样品进行了EIA初筛检测，并对所有有反应性的样品进行双孔复检。方案1还包括对所有初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的样品进行RIBA检测，方案2包括对所有初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的样品进行NAT检测，如果NAT检测阴性，还将进行RIBA检测。

方案1、2增加的费用以平均每个标本比基本方案增加的费用来计算。对RIBA和NAT，分别估计了最高和最低的费用，最低费用仅计算试剂成本，最高费用以实验在参比实验室进行来估算。进行了以下假设：

󰁹 初始有反应性的标本双孔复检有反应性（即初筛实验阳性）的比率在抗-HCV流行

率2%、10%的人群中为90%，在抗-HCV流行率25%的人群中为95%。

󰁹 根据表2推算出每组人群初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的比率及这些样品RIBA

阳性的比率。

󰁹 根据表2推算出抗-HCV流行率2%、10%的人群中初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8

的比率及这些样品NAT阳性的比率；根据表2推算出抗-HCV流行率25%的人群中初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的比率为0（基于高流行医院患者的数据）（Dr. Robert Dufour，M.D.，VA Medical Center，Washington，D.C.，personal communication， September 2002）。

费用计算结果如下，其中不包括人工和仪器设备费用。 󰁹 初筛实验检测5美元/标本

󰁹 初筛实验有反应性标本进行双孔复检15美元/标本 󰁹 RIBA 65－158美元/标本 󰁹 NAT 50－295美元/标本

和只进行初筛检测的基本方案相比，对于免疫功能正常的人群，对所有初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的标本进行补充确认RIBA检测（方案1），增加的费用随所检人群的抗-HCV流行率不同而不同，从最低5%～12%（0.41～0.60美元）到最高13%～30%（1～1.60美元）（图3）；对血液透析患者，增加的费用从最低16%（1美元）到最高30%（2.44美元）。对所有初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的样品进行NAT检测，如NAT阴性，还将进行RIBA检测（方案2）和基本方案相比，对于免疫功能正常的人群，每个标本增加的费用从最低9%～21%（0.73～1.14美元）到最高31%～85%（2.88～4.美元）；对血液透析患者，增加的费用从最低27%（1.73美元）到最高109%（6.88美元）。方案2比方案1有更高的费用增加因为几乎所有初筛实验阳性平均S/Co比值<3.8的标本HCV RNA检测阴性后都进行了RIBA检测以确认其抗-HCV的状态。

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图3. 在不同抗-HCV流行率人群对抗-HCV初筛实验阳性低S/Co比值*标本

进行补充确认检测费用比单独初筛检测费用的增加情况

费用增加嗻美元嗼 抗-HCV流行率（%）

抗-HCV流行率（％） 只用RIBA 3.0检测的最低费用

用NAT检测，如NAT阴性用RIBA检测的最低费用 RIBA 3.0检测的最高费用

用NAT检测，如NAT阴性用RIBA检测的最高费用 用HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA检测<3.8

最低费用仅计算试剂耗费，最高费用以实验在参比实验室进行估算 只包括血液透析患者

建 议

合理性

抗-HCV检测用于HCV感染分析的目的在于：1）对具有肝脏损伤症状的患者的临床诊断；2）控制职业感染和围产期感染；3）筛查无症状人群，找出其中应接受咨询和医学评价的HCV感染个体。抗-HCV检测也应用于公众健康机构来控制HCV的发病率和流行率及评价HCV相关预防手段的效果。

抗-HCV检测可以在许多情况下进行，包括医院和其它健康保健机构、医生诊所、健康门诊机构、HIV或其它咨询和监测机构、就职中心和其它健康相关事务等。在这些情况下，抗-HCV初筛阳性结果的解释可能是一个令人感觉十分困难的问题。实际工作中，经常面临缺乏受检人群具体临床信息的情况，有时甚至HCV的高危人群可能会处于感染的低风险状态，他们的初筛检测结果可能为假阳性（如医疗保健从业人员可能有感染HCV的职业风险，但他们的整体流行率却较低）[29]。由于缺少标本相关的信息或受检人群的临床资料，很多标本初筛实验阳性结果的准确性无法判定。

然而，尽管以前建议对所有初筛实验阳性的标本都进行补充确认检测[2]，但大多数实验室仅仅基于初筛检测阳性就报告抗-HCV阳性。为了方便并改进补充确认实验的应用实践，本指南所推荐的抗-HCV检测规则，扩展到包括根据初筛实验阳性平均S/Co比值来确定是否应用更特异的补充确认实验进行检测，这样，可以不明显增加检测成本。

这些规则、建议的实施将为医生和患者提供更可靠的检测结果，以便对这些已经证实为HCV感染的人群进行进一步的咨询和临床评价。这对于那些第一次诊断为HCV感染的人、实验条件不是很理想情况下进行检测的人和要根据检测结果决定是否进行之后随访的人就显得非常重要。另外，以上这些建议的实施也将会促进公众健康系统对预防和控制HCV的监控。

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实验室抗-HCV检测和结果报告的规则

所有提供抗-HCV检测的实验室均应使用FDA注册或批准的检测试剂，按生产厂商所提供的说明书进行操作。

󰁹 初筛实验结果阴性（也就是无反应性）的标本没有必要进行进一步的检测，可报告

为抗-HCV阴性（图4）。

󰁹 初筛实验结果阳性的标本需要按照规则进行补充确认检测（图4），实验室人员可根

据自己的选择进行补充确认实验：1）根据初筛实验阳性的S/Co比值；2）对所有初筛实验阳性的标本。

― 对于需要进行补充确认检测的初筛实验阳性标本，在未获得进一步的确认检测

结果之前不应报告抗-HCV结果。

图4. 实验室抗-HCV检测和结果报告的规则

阴性*报告 抗-HCV筛查检测 或 所有阳性*结果 根据 S/Co † 比值判定为阳性 * 低S/Co比值阳性§高S/Co比值阳性§ 或 报告 RIBA¶ HCV检测HCV RNA的NAT检测 阴 阳性 不阳 报告阴性 确性 性 定 RIBA HCV检测 报告 报告报告不 阳阴 确 性性 定 报告报告报告 *：按生产厂商所提供的标准判定初筛免疫检测的结果 †

：信号/临界值（Signal/Cut-off）

§：对于初筛实验阳性的标本，如果有一个S/Co比值能够使补充确认实验的阳性预告值达到95％以

上（即预计RIBA的阳性率高于95％），则大于等于该比值的标本可定义为“高S/Co比值阳性”，小于该比值的可定义为“低S/Co比值阳性” ¶

：重组免疫印迹实验

应用初筛实验阳性的S/Co比值来决定是否需要进行补充确认实验

󰁹 实验室只能应用针对此目的已经进行过相关评估的初筛检测试剂注，而且要确保该

试剂在所有检测人群中这一S/Co比值可以预计补充确认实验的阳性率>95％。 󰁹 初筛实验高S/Co比值阳性的标本可不进行补充确认检测就可报告为阳性（图4）。

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󰁹 报告中还应附带一个说明：该标本为高S/Co比值样品，未进行血清学补充确认实验

检测，这类标本大都（>95%）为补充确认实验阳性，但100个标本中还可能有<5个为假阳性。同时，还应提示临床医生，如果他们认为需要，可以要求应用更特异的方法进行检测。

󰁹 初筛实验低S/Co比值阳性的标本应进行补充确认实验检测，推荐使用RIBA（图4）。

注：目前有三种筛查试剂可以应用该指南。其中两种EIA试剂（HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA）的初筛实验高S/Co比值阳性可以根据其平均S/Co比值>3.8定义，低S/Co比值阳性标本则为<3.8；对CIA试剂（VITROS Anti-HCV），初筛实验高S/Co比值阳性可以根据其平均S/Co比值>8定义，低S/Co比值阳性标本则为<8。

对所有初筛实验阳性的标本进行补充确认实验检测

󰁹 仅使用RIBA，或

󰁹 使用NAT，但NAT阴性时应使用RIBA以进一步明确（图4）。

当选择一个补充确认实验方案时的注意事项

血清学补充确认实验

󰁹 RIBA可使用初筛实验所使用过的相同标本。

󰁹 对初筛实验低S/Co比值阳性的标本，RIBA是进行补充确认检测、以明确机体抗

-HCV状态性价比最理想的实验。

󰁹 RIBA结果是用来报告抗-HCV的结果。 核酸补充确认检测

󰁹 NAT检测应该在为此而特殊设计的实验室中进行。

󰁹 血清或血浆标本应按照适于NAT检测的方法进行收集、处理和储存[30]，以尽可能降

低可能出现的假阴性结果。

― 血标本应收集在无添加物的无菌试管中或使用EDTA抗凝的无菌试管中； ― 血清或EDTA抗凝血浆应在收集后2～6小时内分离细胞成份；

― 血清或EDTA抗凝血浆在2°C～5°C的保存期为72小时，更长时间的保存推荐

在-20°C～-70°C，如需进行运输，应避免冻融；

― 只有符合前面条件的标本才可进行相关目的的检测。 󰁹 考虑到检测方法的稳定性问题，临床实验室应对相关的QA及QC步骤进行标准化，

推荐同时进行PT分析，以期对实验结果（包括假阳性）进行监控 ― 操作人员的熟练程度因人而异，这和他们的工作经验直接相关；

― 检测中可能发生实验室内的污染，包括气溶胶、液体外溅和携带污染等。 󰁹 如HCV RNA阳性，可与抗-HCV阳性一同报告，证实为活动性HCV感染。 󰁹 HCV RNA阴性的标本需要进行RIBA检测，用RIBA检测结果来报告抗-HCV结果。

其它补充确认实验的选择

部分实验室可能会对补充确认实验方案进行一定的修改以便在结果报告时可以提供更多的信息，如对初筛实验高S/Co比值阳性的标本进行NAT检测，由于医院的实验室通常检测的是来源于需要进行评估的肝病患者的标本，因此，他们可能会对这种方案更感兴趣。如NAT结果为阳性，可与抗-HCV阳性一同报告，以证实为活动性HCV感染。如果NAT结果为阴性，仍然需要RIBA确认检测，以证实抗-HCV的状态；其中部

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分标本为RIBA阳性，提示应进行更深入的研究和评估，包括重复进行HCV RNA的检测（见抗-HCV的结果解释）。

实施

针对抗-HCV检测和结果报告指南的实施，实验室应首先对他们目前的检测和报告方法进行必要的回顾，以决定如何进行修正。这个过程包括： 󰁹 决定选择哪种补充确认实验方案。

󰁹 修订相关的SOP，包括所选择的补充确认实验方案（图4）、结果报告程序及这些结

果的解释（表3）。

󰁹 对实验室人员、临床医生和其它相关使用者进行培训。

󰁹 如有必要，修改实验室报告单，考虑到医疗报销的问题，对在何种情况下需进行补

充确认检测应包含在报告单中，以作为要求进行额外的检测时的记录。

表3. 不同补充确认实验方案的抗-HCV结果报告建议

抗-HCV初筛 检测结果

初筛实验阴性* 初筛实验阳性*高S/Co比值

补充确认 实验结果

不必检测 不检测

解释

抗-HCV阴性 抗-HCV阳性

说明

未感染HCV，除非怀疑现症感染或存在其它感染的证据 可能提示既往或现症HCV感染，未进行血清学补充确认实验检测。高S/Co比值的标本一般（>95%）确认实验为阳性，但100个标本中也可能有<5个是假阳性。如果临床提出要求，可进行更特异的检测

初筛实验阳性 RIBA阳性 初筛实验阳性 RIBA阴性 初筛实验阳性 RIBA不确定 初筛实验阳性 NAT阳性 初筛实验阳性 初筛实验阳性 初筛实验阳性

NAT阴性 RIBA阳性 NAT阴性 RIBA阴性 NAT阴性 RIBA不确定

抗-HCV阳性 抗-HCV阴性 抗-HCV不确定 抗-HCV阳性 抗-HCV阳性

可能提示既往或现症HCV感染

未感染HCV，除非怀疑有现症感染或存在其它感染的证据 HCV抗体和感染状态不能确定，需要收集另一份标本（>1个月）进行抗-HCV或HCV RNA的重复检测 提示活动性HCV感染

抗-HCV的存在提示既往或现症HCV感染，单次HCV RNA

HCV RNA阴性 阴性不能排除活动性感染 抗-HCV阴性 HCV RNA阴性 抗-HCV不确定 HCV RNA阴性

未感染HCV

抗-HCV初筛实验结果可能是假阳性，提示无HCV感染

*：初筛实验阴、阳性的判断应以生产厂商所提供的标准为依据

实验室在应用初筛实验的S/Co比值来选择补充确认实验时，应确保他们的实验室在检测中可以由仪器读出一个OD值，而且，在相关范围内可计算其S/Co比值，根据计算出的S/Co比值判断是实验室所定义的“高S/Co比值”还是“低S/Co比值”。S/Co比值的计算以标本OD值∕当次检测的Cut Off（临界值）进行。根据不同实验室的不同仪器设备，S/Co比值的计算可以在仪器上自动进行或由工作人员手工计算。

对于根据单次有反应性的结果就能判定为初筛实验阳性的检测方法（如：VITROS Anti-HCV），由实验结果的S/Co比值可决定下一步骤的计划（即是报告结果还是进行补充确认实验）。对于初筛有反应性标本需要进行双孔复检的检测方法（如HCV EIA 2.0或HCV Version 3.0 ELISA），计算出双孔复检每孔的S/Co比值，由平均的S/Co比值来决定下一步骤的计划。如果样品的三孔都为有反应性，平均S/Co比值的计算可以用三次结果来计算，也可以只用双孔复检的两个比值来计算；如双孔复检中只有一孔为有反应性，平均S/Co比值以最初有反应性的结果和双孔复检中有反应性的那孔结果来计算。

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对于那些初筛实验阳性标本需进行补充确认实验（按所选择的检测方案）的标本来说，在未得到补充确认实验结果之前不应报告抗-HCV检测结果。如有必要，可以发一个相关的提示说明尚在等待最后结果（pending）；如果实验室不在本室进行补充确认检测而是将标本送到另一个参比实验室，也应遵守这一规则。当把标本送到参比实验室进行补充确认实验检测时，应当对其进程进行跟踪；当从参比实验室收到实验结果后，可以根据两个实验室的结果报告最终的检测结果。

实验报告应附带一个解释说明（表3），根据实验室所选则的补充确认实验方案的不同，说明的内容也可以不同。如果是将高S/Co比值初筛实验阳性结果报告为抗-HCV阳性，这种说明就更为重要。因为相关的健康保健从业人员或其他人员解释该结果时需要清晰所选则的实验方案的局限性。

在相关方案实施之前，实验室人员应进行有关新检测方法、结果计算、报告和最终解释的相关培训。实验室人员也应通知所有与更换方法有关的人员，同时针对方法变化所可能产生的影响对其进行培训。以上信息应通过各种手段尽可能广泛地通知所有相关人员（例如：实验室快报、信件、网络或继续教育计划等）。

根据不同的情况，实验室进行的补充确认实验检测的报销可能会要求有临床医生的的记录，可以用打印的通知单，通知单应明确标明抗-HCV检测所需要的特异性水平、是否需要进行补充确认实验检测及选用何种确认方法。另外，实验室所能提供的补充确认实验（如RIBA、NAT）应分别予以列出，因为当临床医生认为有必要进行进一步的医学评价时可以要求进行这些检测。

进一步的考虑

众所周知，对申请注册的每一种新的抗-HCV筛查检测，应在不同流行率的人群中进行特异性评价。另外，在应用初筛实验阳性平均S/Co比值来确定补充确认实验方案之前，首先应确定该检测方法在应用这一S/Co比值时，其对补充确认实验阳性率的预计应≥95%。如果要进行任何可能会影响到S/Co比值的修改，同样需要进行相关的分析和说明。与之类似，对于新的补充确认实验，也应对其和初筛实验阳性平均S/Co比值之间的关系进行评估。

感谢

非常感谢Garth Austin, M.D., Ph.D., Veterans Affairs Medical Center, Atlanta, Georgia提供相关的血清学检测；Dr. Robert Dufour, M.D., Veterans Affairs Medical Center, Washington, D.C.、Leslie Tobler, Ph.D.和Michael Busch, M.D., Ph.D., Blood Centers of the Pacific, San Francisco, California及Susan Stramer Ph.D. American Red Cross, Gaithersburg, Maryland等能够提供相关的数据及其丰富的工作经验，同时，在血清学补充确认实验及核酸检测方面也提供了诸多帮助；以上这些对本指南的汇总和提出都具有非常重要的意义。

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参 考 文 献

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