中国实验诊断学２０１１年８月第１５卷第８期 一１４０１一 文章编号：１００７—４２８７（２０１１）ｏ８—１４０１—０３ 乳腺原发性血管肉瘤２例并文献复习 马小波，钟艳平，邹亚斌，毕丽荣 （吉林大学第一医院病理诊断中心，吉林长春１３００２１） 血管肉瘤（Ａｎｇｉｏｓａｒｃｏｍａ）又称恶性血管内皮瘤， 年８月发现右侧乳腺无痛性肿物１０余天来诊，于门 是血管内皮或向血管内皮分化的间叶细胞来源的恶 性肿瘤。乳腺血管肉瘤分为原发性和继发性２类， 原发于乳腺的血管肉瘤较罕见，其发病率约占全部 乳腺原发性恶性肿瘤的０．０５％，占全部乳腺肉瘤的 ８％￣１，２３，其病程经过凶险，但临床表现缺乏特异性， 组织学表现各异，给诊断带来了困难。本研究结合 ２例乳腺原发性血管肉瘤的临床病理资料，对其临 床及病理特点进行了文献复习，以期为其诊断提供 理论基础及实践经验。 １临床资料 病例１，女，２０岁，２年前无意中触及右乳内下 象限无痛肿物，大小约４．０ ｅｍ×５．０ ｅｍ，质韧、活动 度可，近１年前右侧乳腺肿物逐渐增大，大小约１Ｏ ｅｍＸ １２ ｅｍ，表面皮肤无颜色改变。门诊彩超回报 （２０１０—０１—１１）“双侧乳腺增生”，行右侧乳腺组织 活检术。病理回报“脉管瘤累及乳腺腺体及脂肪组 织”，后全麻下行右侧乳腺皮下切除、一期假体植入、 乳房重建术（２０１０—０２—０１）。大体检查见肿物位于 乳腺实质内，无包膜，边界不清，体积约为１０ ｃｍ×７ ｃｍ×２．２ ｅｍ，切面呈灰红色、质软，局部可见囊腔，内 容凝血。镜下见肿瘤细胞在乳腺组织内浸润性生 长，正常乳腺小叶结构被肿瘤组织破坏、替代。肿瘤 组织大部分为互相交织吻合的血管腔，血管内衬分 化好至轻度异型的血管内皮细胞；不同区域形态表 现不尽相同，从良性海绵状血管瘤、毛细血管瘤区域 到游离吻合的血管腔，大部分管腔内充满红细胞；部 分区域呈乳头状结构，其被覆上皮为轻一中度异型 的内皮细胞，细胞多形，核长梭形至卵圆形、圆形，核 深染并突向管腔，偶见核分裂象。术后慢病理回报： 中分化血管肉瘤。１０天后行二次手术切除乳头乳 晕，术后随访，未出现复发及远隔血行转移。 例２，女，ｌ２岁，曾于外院行右侧乳腺外上象限 肿物切除，病理回报为：乳腺血管外周细胞瘤，２００７ ＊通讯作者 诊行右乳外上象限肿物切除术。大体见肿物位于乳 腺实质内，无包膜，边界不清，体积约为２ ｃｍ×２ ＣＩＴＩ Ｘ １．５ ｃｍ，切面呈灰红色、质软。镜下见肿瘤细胞非 常丰富，呈编织样排列，低倍镜下似实质性梭形细胞 肿瘤，高倍镜下可见形成密集拥挤的狭窄血管腔，局 部管腔内见少量血细胞。肿瘤细胞呈梭形，核卵圆 形，核仁小，核分裂像罕见。术后病理回报：低度恶 性血管内皮瘤。后行保乳手术，术后随访未出现复 发及远隔血行转移。 ２例免疫组织化学染色结果相同，肿瘤组织均 呈ＣＤ３１、ＣＤ３４和Ｖｉｍｅｎｔｉｎ阳性，ＳＭＡ部分阳性，而 ＣＫ－Ｐ、ＥＭＡ、Ｄｅｓｍｉｎ、Ｄ２．４０及ＥＲ均为阴性。 ２讨论 ＷＨＯ乳腺肿瘤组织学分类（２００３年）中将乳腺 血管肉瘤定义为，由具有内皮细胞形态学特征的肿 瘤细胞构成的恶性肿瘤，包括以前命名为血管性肉 瘤、血管母细胞瘤、淋巴血管肉瘤和化生性血管瘤的 全部肿瘤。原发于乳腺的血管肉瘤由Ｓｃｈｍｉｄｔ于 １８８７年首次报道 ｊ，至今国内外仅报道了２６０余例。 ２．１临床表现 乳腺原发性血管肉瘤非常罕见，好发于１４—８５ 岁，尤其多见于３Ｏ一４０岁女性，比乳腺癌发病年龄 早。双侧乳腺的发病几率没有差异，罕见于男性。 临床表现缺乏特异性，常以迅速增大的无痛性肿块 为首发症状＿４Ｊ。肿物位于乳腺实质内，通常位于乳 腺组织深部，若位置表浅则表面皮肤可发红或呈青 紫样改变，易误为外伤。钼靶摄片和超声检查常无 特征性表现，易诊断为良性肿瘤、分叶状肿瘤或乳腺 癌。本组２例患者年龄偏低，为１９周岁和１２周岁， 均未出现皮肤改变。例１术前行彩超检查，仅提示 “乳腺增生”，可见依靠临床资料和影像学表现诊断 乳腺血管肉瘤相当困难。 ２．２病理学表现 乳腺血管肉瘤大小在１—２０ ｅｍ之间，平均５ ｃｍ，肿瘤体积的大小与组织学分级没有相关性。该 ・—－——１４０２ －－—— Ｃ｝ｌｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｄｉａｔｍ，Ａｕｍａｓｔ，２０１１，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ．８ 瘤大体表现多样，高分化血管肉瘤常有海绵状外观 和充血的血管腔，分化差的血管肉瘤外观为界限不 清的硬结状纤维性病灶，与其他分化差的肉瘤相似。 乳腺血管肉瘤组织形态变异很大，不同肿瘤甚至同 肿瘤组织的不同部位形态也各不相同，给病理诊 断带来了很大困难。Ｄｏｎｎｅｌ等［６３根据分化程度将其 一最大径多＜２ ｃｍ，是由分散的、无联系的血管腔隙组 成。发生于乳腺的良性血管瘤极其少见，加之血管 肉瘤病理形态的多样性及预后极差，因此如为乳腺 血管源性病变，应首先考虑为血管肉瘤。（２）假血管 瘤性间质增生：高分化血管肉瘤还应与假血管瘤性 问质增生相鉴别，后者的病变常位于ｄ，＂ｉ－问及小叶 内间质，小叶结构存在，不见侵人乳腺小叶的生长方 式，不伴有出血等改变，表现为乳腺问质内出现大量 分为３级：Ｉ级（高分化）：血管肉瘤由相互吻合穿插 小叶间间质的血管腔组成。瘤性血管腔较宽，充满 红细胞。血管内衬的内皮细胞核明显，染色质深染。 裂隙样假血管腔隙，其内皮细胞血管内皮标记阴性。 必须仔细区分分化型工级血管肉瘤和良性血管肿 瘤。Ⅲ级（低分化）：因存在相互吻合的血管腔及伴 有实性分布的内皮细胞或梭形细胞区域而易于诊 断。肿瘤在实性区可有灶性坏死和明显的核分裂， ＞５０％的瘤性区域为不具有明显血管腔的实性和梭 形细胞成分，可以有“血湖”形成。另外，内皮细胞增 生显著，形成大量的乳头状结构也是其特点。ＩＩ级 （中度分化）：≥７５％的肿瘤组织由Ｉ级成分构成，此 外成分为遍及肿瘤的实性细胞病灶。内皮细胞增生 明显，局灶形成乳头状结构－５’６Ｊ。由于乳腺血管肉 瘤病理形态多样，不同病例或同一肿瘤的不同部位 其形态表现各异，因此应广泛取材，仔细观察，才能 做出正确诊断。 本组例１由不规则，互相吻合的血管腔构成，管 腔内见或多或少的红细胞，部分区域内皮细胞呈乳 头状生长，无坏死及“血湖”形成。内皮细胞轻一中 度异性增生，染色质深染，核分裂像偶见，符合中分 化血管肉瘤的特点。而例２虽然细胞呈梭形，细胞 丰富，但细胞轻度异型，核分裂像罕见，而且均形成 不规则的血管腔，未见乳头样结构和实性巢，符合高 分化血管肉瘤的特点。 乳腺血管肉瘤表达通常的血管内皮标记，包括 第ＶＩＩＩ因子相关抗原（ＦＶｎＩＲＡｇ）、ＣＤ３１和ＣＤ３４。尽 管ＦＶＩＩＩＲＡｇ是血管内皮细胞最特异的标记物，但敏 感度很低，只在一小部分血管肉瘤中灶性弱表达。 而ＣＤ３１和ＣＤ３４可以鉴别出几乎所有的血管肉瘤， 只有低分化血管肉瘤中很少的一部分ＣＤ３１和／或 ＣＤ３４表达缺失，与ＣＤ３４相比，ＣＤ３１具有更强的敏 感度和特异性－７ｊ。本组２例患者ＣＤ３１和ＣＤ３４均 呈阳性表达。 ２．３鉴别诊断 乳腺血管肉瘤病理形态的多样性使其易与其他 病变相混淆。（１）良性血管瘤：分化好的乳腺血管肉 瘤要与良性血管瘤鉴别，前者最大径多＞２ ｃｍ，由不 规则、互相吻合的薄壁毛细血管构成，而良性血管瘤 （３）Ｋａｐｏｓｉ肉瘤：梭形细胞血管肉瘤须与Ｋａｐｏｓｉ肉瘤 相鉴别，后者一般多发，生长缓慢，瘤细胞有网状纤 维围绕，而血管肉瘤网状纤维染色可见网状纤维围 绕瘤细胞巢及血管腔隙，细胞间无网状纤维。（４）低 分化的乳腺血管肉瘤应与浸润性乳腺癌、血管肉瘤 样化生性乳腺癌、恶性黑色素瘤等鉴别：分化差的血 管肉瘤细胞可呈上皮样或多边形，形成实性巢，易与 乳腺癌相混淆，但血管肉瘤中可见到含红细胞的腔 隙状结构，有的瘤细胞中间可见单个红细胞，此外， 乳腺癌的血管源性标记物阴性而上皮源性标记阳性 也有助于鉴别诊断。血管肉瘤样化生性乳腺癌，有 时可在致密的胶原背景中出现假性血管腔，或因癌 组织的广泛变性而造成血管瘤样图像，但没有血管 肉瘤中常见的弥漫增生和开放的吻合状脉管，且上 皮源性标记染色阳性。恶性黑色素瘤细胞胞质较透 明或呈毛玻璃样，有时可见胞质内或胞质外黑色素 颗粒，亦可见大红核仁，网状纤维多见于染色纤维间 隔中而罕见于瘤细胞巢内或瘤细胞间，ＨＭＢ４５及ｓ一 １００染色阳性而内皮细胞标记阴性＿８ｊ。 ２．４治疗及预后 血管肉瘤对放、化疗不敏感，治疗主要依靠手术 切除ｌ＿９］。由于该瘤主要沿血道转移，即便晚期一般 也不发生淋巴结转移，故多采用局部广泛或全乳腺 切除而不必加行腋窝淋巴结清除＿１。。。对于一些较 小的乳腺高分化血管肉瘤可以考虑采取保乳手术。 化疗能够降低肿瘤的局部复发。有研究显示多西他 赛（Ｄｏｃｅｔａｘｅ１）对继发性血管肉瘤有效Ｌ１¨。乳腺原发 性血管肉瘤的预后与组织学分级相关，总的５年无 病生存率约为３３％，１级和３级患者的５年无病生 存率分别为７６％和１５％，而平均无病生存期则分别 为１５年和１５个月ｌ＿Ｉ２Ｊ。该瘤早期即可发生血行转 移，常见转移部位为肺、皮肤及皮下组织、骨、肝、脑 和卵巢等。 致谢：病例２经北京大学医学部廖松林教授会诊，在 此表示感谢。 中国实验诊断学２０１１年８月第１５卷第８期 ・＿・——１４０３——－—— 参考文献： ［１］Ｔａｖａｓｓｏｌｉ ＦＡ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｏｆｔｈｅ Ｂｒｅａｓｔ．２ｎｄ ｅｄ［Ｍ］．Ｈａｎｇ Ｋｏｎｇ，Ａｐｐｌｅｔｏｎ ａｎｄ Ｌａｎｇｅ，１９９９．６３３． ［７］Ｍｕｚｕｍｄｅｒ Ｓ，Ｄａｓ Ｐ，Ｋｕｍａｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄ ａｎｇｉｏＦｘ￣％３ｏｌｎａ ｏｆ ｈｅ ｂｒｔｅａｓｔｍａｓｑｕｅｒａｄｉｎｇ ａｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ Ｏｎｃｏｌ，２０１０，１７（１）：６４． ［８］刘红，赵晶，范宇，等．乳腺原发性血管肉瘤的临床及病理 学特征［Ｊ］．中华病理学杂志，２０Ｏ６，３５（１０）：５９８． ［２］Ａｄｅｍ Ｃ，Ｒｅｙｎｏｌｄｓ Ｃ，Ｉｎｇｌｅ ＪＮ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｂｒｅａｓｔ ８ａｌ￣ｏｌｎａ：ｃｌｉｎｉｃｏ－ ｐａｔｈｏｌ０ ｃ ｓｅｒｉｅｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００４，９１（２）：２３７． ［９］Ｔｉｗａｒｙ ＳＫ，ＳｉｇｈＭＫ，ＰｒａｓａｄＲ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ａｎ￣ｅｓａｒｃｏｍａ ｏｆｔｈｅ ｂｒｅｓａｔ ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２ＯＯ７，１４１（６）：８２１． ［１０］Ｃｈｅｎ ＫＴ，Ｋｉｒｋｅｇａａｒｄ ＤＤ，Ｂｏｃｉａｎ ＪＪ．Ａｎｇｉｏｓａｒｃｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ［Ｊ］． Ｃａｎｃｅｒ，１９８０，４６（２）：３６８． １ｌ１ ＪＭａｎｏＭＳ，ＦｒａｓｅｒＧ，Ｋｅｒｒ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉａｔｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ ａｎｇｉｏｓａｌ￣ｏｍａｏｆｔｈｅ ［３］Ｒａｉｎｗａｔｅｒ ＬＭ，Ｍａｒｔｉｎ ＪＫ Ｊｒ，Ｇａｆｆｅｙ ＴＡ，ｅｔ ａ１．Ａｎｓｉｏ￣ｏｍａ ｏｆ ｈｅ ｂｒｔｅａｓｔ ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９８６，１２１（６）：６６９． １４］Ｌｉｂｅｒｍａｎ Ｌ，Ｄｅｒｓｈａｗ ＤＤ，Ｋａｕｆｍａｎ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ａｎｇｉｏｓａｒｅｏｍａ ｏｆ ｈｅ ｂｒｔｅａｓｔ ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，１８３（３）：６４９． ［５］Ｔａｖａｓｓｏｌｉ ＦＡ，Ｄｅｖｉｌｅｅ Ｐ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｇｅｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｔｕｒｎｏｕｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ｎｄｆａｅｍａｌｅ ｇｅｎｉｔａｌ ｏｒｇａｎｓ．ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ｃｌｓｓａｉｉｃａｔｆｉｏｎ ｏｆｔｕｒ— ｂｒｅａｓｔ ｓｈｏｗｓ ｍａｊｏｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｄｏｃｅｔａｘｅｌ ａｆｔｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｆ ａｎｔｈｒａｃｙｃｌｉｎｅ－ ｂａｓｅｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｂｒｅａｓｔ，２００６，１５（１）：１１７． ［１２］Ｒｏｓｅｎ ＰＰ，Ｋｉｍｍｅｌ Ｍ，Ｅｍｓｂｅｒｇｅｒ Ｄ．Ｍａｍｍａｒｙ ａｎｇｉｏ￣＿ｑｒｃｏｌｎａ：ｔｈｅ ｐｒｏｇ— ｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｌＪｎｌｏｒ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９８８，６２（１０）： ２１４５． ｍｏｒｓ［Ｍ』．Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣ Ｐｒｅｓｓ，２００３．９２． ［６￣Ｐａｕｌ Ｐｅｔｅｒ Ｒｏｓｅｎ．Ｒｏｓｅｎ’Ｓ ｂｒｅａｓｔ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．２ｎｄ ｅｄ［Ｍ］．Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ： Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ，２００１．７８６． （收稿日期：２０１０—０３—２６） 文章编号：１００７—４２８７（２０１１）０８—１４０３—０２ 经颅彩色多普勒超声（ＴＣＣＳ）和颈部动脉超声 联合诊断后循环动脉严重狭窄１例 徐静，童岚，孟宪瑛，邢英琦 （吉林大学第一医院神经内科，吉林长春１３（１０２１） １病例资料 流、涡流，声频粗糙，ＴＣＣＳ诊断为左侧椎动脉严重狭窄。 经颅多普勒超声（１、ＣＤ，图略）：报告为左侧椎动脉严重狭 窄，双侧大脑后动脉及基底动脉均呈低流速低搏动改变。诊 断：短暂性脑缺血发作；左侧椎动脉ｖ４段严重狭窄；右侧锁 骨下动脉盗血综合征Ⅱ期，右侧锁骨下动脉起始处狭窄 （７０％一９９％）。 患者，男性，４７岁。因发作性“视物旋转、恶心、呕吐”１．５ 个月，加重１周于２０１０年７月２９日门诊就诊。于１．５个月前 无诱因出现视物旋转，伴恶心、呕吐，症状约３天发作１次， 每次持续３ ｍｉｎ左右。伴有头沉、睡眠增多，乏力等表现。近 １周上述症状加重，发作次数增加，为求诊治来门诊就诊。既 往高血压５年，最高２１０／１０ ｍｍＨｇ，血压控制不佳。无糖尿 ４病、冠心病、高血脂症。吸烟２８年，每日１０支。无饮酒嗜好。 查体：血压１９０／１２０ ｍｍＨｇ，心肺呼吸音清晰。神经系统查体： 神清，颅神经查体无异常，双侧肢体肌力５级，深浅感觉均正 常，共济运动稳准，无病理反射。 颈部动脉超声报告：１双侧颈部动脉内中膜限局性增厚 伴多发斑块形成；２左侧椎动脉椎间隙段呈低流速高阻力血 流信号改变（见图１Ｂ），考虑颅内段存在严重狭窄；３右侧锁 骨下动脉起始处狭窄（９０％一９９％，见图１ Ｃ和１ Ｄ），右侧锁 骨下动脉盗血综合征Ⅱ期（见图１Ａ）。 经颅彩色多普勒超声（ＴＣＣＳ，图２ Ａ＿Ｂ）：左侧椎动脉颅内 段可见管径限局性狭窄，局部血流速度２７５／１１０ ｃｍ／ｓ，可见湍 图１颈部动脉超声图像图Ａ：右侧椎动脉（ＲＶＡ）频 谱；图Ｂ：左侧椎动脉（ＬＶＡ）频谱；图Ｃ右侧锁骨 下动脉（ＲｓＩＪＢＡ）图像；图Ｄ右侧锁骨下动脉频 谱。 ＊通讯作者
