十三项医疗核心制度

一、 首诊负责制度 二、 三级医师查房制度 三、 疑难病例讨论制度

四、 会诊制度

五、 危重患者抢救制度 六、 手术分级管理制度

七、 查对制度

八、 死亡病例讨论制度 九、 医生交制度 十、 护理分级制度 十一、 病历管理制度 十二、 病历书写规范 十三、 临床用血审核制度

一、首诊负责制度

（一）治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）、首诊医师下班前应将患者移交医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚 并认真做好交记录。（四）

属专业疾病或多科疾病应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需者首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）

住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师副主任医师或主治医师查房应有住院医师和相

21次。住院医师对

所管患者实行24（三)

病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师副主任医师临时检查患者。(四)、对新入院患者住院医师应在入院848小时内查看患者并提出处理意见主任医师副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。(五)、查房前要做好充分的准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查提出诊治意见并做出明确的指示。(六)、查房内容1

一般患者检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见核查当天医嘱执行情况医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患执行情况及治疗效果。3

新入院、重危患者的诊断、诊疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、医疗、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度 （一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊由科主任或主任医师早明确诊断提出治疗方案。（三）历摘要做好发言准备。（四）记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、

四、会诊制度 （一）（二）

15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间具体到分钟。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组确诊断治疗意见提高科室人员的业务水平。（四）

求和目的送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同介绍病情听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出报医政务科同意或由医政务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政务由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政务科或申请会诊科室主任主持召开业务副院长和医政务科长原则上应该参加并作总结归纳应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、

2

医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》卫生部42号令有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

（一）

定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治正常上班时间由主管患者的三级医师 （三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员进行沟通口抢救时或书面告知病危并签字。（四）、在抢救

结束后6（五）、抢救室应制度完善设备齐全性能良好。急救用品必须实行“五定”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 六、手术分级管理制度 （一）、手术分类

1、四类手

2

手术技术难度不大的各种中等手术 3种重大手术4度大的各种手术。（二）、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 31

323

年以上。4、主任医师 （三）、各级医师手术范围 1开展并熟练掌握四类手术。 2逐步开展二类手术。 3

4

5

性科研项目手术。（四）、术审批权限 1

主任授权的科副主任审批。 2

进行术前讨论经科主任签字后报医政务科备案必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊

1、手术可能导致毁容或致残的2

症需再次手术的3 45

67

院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

七、、术前讨论制度

（一）、 （二）

术前讨论会由科主任主持科内所有医师参加手术医师、护士长和责任护士必须参加。 （三）

思想情况与要求等检查术

前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 （四） 对于疑难、复杂、重大手术病情复杂需相关科室配合者应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊并做好充分的术前准备。

八、查对制度

（一）、临床科室 1、

2、执行医嘱时要进行\"三查七对\"

药名、剂量、时间、用法、浓度。 3

4要注意配伍禁忌。 5输血安全。（二）、手术室 1、接患者时

--

2

血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织

4

（三）、药房 1

量、配伍禁忌。 2

交代用法及注意事项。 （四）、血库 1\"双查双签\" 2

血型、交叉配血试验结果、血瓶袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （五）、检验科 1 2姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3符。 4、检验后查对目的、结果。 5 六、病理科 1、 收集

2、

切片数量和质量 3、 4、 发报告时

1、

的。 2、 3、 发报告

八、理疗科及针灸室 1、

位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、 。 3、 高频

4、

1、

查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、 查结果。 3、 发报告时查对科别、病房。 查对制度。

九、医生交制度

（一）、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医

主任医师或副主任医师。进修

医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 （二）、

（三）、 间。（ 四）、

重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请

（五）、 一、二线值班医

遇到需要处理的情况时应立即前往诊

（六）、 值班医师不能

（七）、

十、新技术准入制度

（一）、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 （二）、实施者提出书面申请

（三）

（四)、新业务、新技术的实施

(五)、新业务、新技术实施过程中由

发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 (六)、新业

(七)、科

十一、病历管理制度 (一)作。

1

2、二级质控部门由医院行

3、三级质控部门由医

院病案室专职质量 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

(二)、 [2002]190

[2002]193

注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 (三)、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、

2

医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5

2

6小时内据实补 3、新入

482次主任医师

4、重危患者的病程记录每天至少1

2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少35天记录一次病程记录。 5的

(四)、出院病历一般应在3

1

人复印。 (六)

人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

(五)、加

2010版要求书写

十三、临床用血审核制度

(一)

度确保患者安全规范用血。 (二)、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进

(库)名称和许可证标记的血液。 (三) (四)姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。 (五)、血库工作人员根据临床各科室预约 (六)、血

(七)、凡血库所备

4

(八)

(九)、取血护士在取采血时间、血型等输血单上的各

(十)、如果输血出现 (十一)、血库工作人

毁。