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验案（咽痛）——半夏散（汤） 作 者：张克诚 美 工：小糖稀 医学指导：刘传谦 基本情况
1.青年女性，26岁，以“咽痛”为主诉，既往体健，无他病，月经正常。
2.患者诉每逢月事将近时发作“咽痛”，病势迅疾，疼痛剧烈，一般次日必觉身冷恶寒，身倦乏力，继而发作高烧，自服诸类抗生素无效，服用“地塞米松”方可热退痛止。
3.患者因此病求助时未有症状，嘱予麦冬之品代茶饮。患者月事来临，又发作咽痛，恶寒，无头项强痛，无自汗出，无胸胁不适，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，余无明显不适。纳眠受咽痛影响差，大便正常，小便色白。查：体温37.6摄氏度，咽部红肿不明显，扁桃体I度肿大，咽后壁可见未溃破白色脓泡，余无明显阳性体征。查：舌淡略胖，苔薄白偏润，唇色淡，脉细。
搜集证据
我估计同学们当年对“症”“征”这两个概念的区别都深有体会，其实执简驭繁的话，两者都是作为诊断疾病的证据，只不过是证据的可靠级别的不同。中医辨证，说来其实和古代断案一样，你可以先根据主诉做出假设，然后找出证据，分类为支持的证据和不支持的证据，然后进行证据可靠级别的比较，自然是客观“征”的大于主观的“症”。
01 证据一
患者求助时还没有表现出疾病，所以笔者先用了一个假设，让她服用麦冬，来源于山东省中医院肺病科的一个小方子：“银花、连翘、麦冬、甘草”。那么服用麦冬之后患者仍然发作咽痛，那么是否证明药物无效或者诊断错误呢？考虑证据等级偏低，因为首先是代茶饮，另外患者病程迁延，不效在我和她的预料之中。但是问题要去解决，那么继续搜集证据。
02 证据二
患者服用抗生素药物无效。虽然是西药，但是我们可以用中医思维来理解一下：抗生素针对的是细菌感染，而细菌感染导致的急性炎症反应的普遍表现就是红肿热痛，而对于此种症状的适宜中药就是清热药物，所以我们可以暂且在此类疾病（重点，抗生素并不等于清热药）上将抗生素归为清热药。地塞米松，激素类药物，缓解炎症反应，可以说这类药物并没有直接治疗病的作用，而是“欺骗”身体，降低身体防御机制对病邪的反应，曲线救国？证据等级一般，因为毕竟是中医思维去理解西药。以上两者可以总结为病史。
03 证据三
患者“咽痛”与月事呈时间相关性，注意没有足够的证据证明你假设的时候，一定不要先入为主的认定相关或不相关，此处，笔者用了一个时间相关性来描述。发病时恶寒明显，继而发作高烧，患者求助时体温尚未过高，但患者明确表示第二天回烧到38.5℃以上。证据等级较高，为患者的疾病发作表现形式及自我感觉症状。
04 证据四
查体：咽部红肿不明显，扁桃体I度肿大，咽后壁可见未溃破白色脓泡，察：舌淡苔薄白，唇色淡，脉细，小便色白。这里有一个问题，西医的查体无疑证据等级更高，因为西医对体征有一个量化标准，I度就是I度，II度就是II度。而中医的望、闻、切诊都有很大的主观性，
可靠程度也依靠于医者的水平。比如笔者脉诊水平低劣，这里就只能说一个尽可能准确的脉诊结果：脉细。在这里想说的是，无论水平高低，客观性有量化性的东西总是要比主观性的诊断要可靠。笔者很喜欢中医，但是脉诊需要长时间的临床体会，而且笔者认为，现在的实验室、影像检查技术已经有很大的发展，古人是受制于社会舆论和科学水平，只得以三关度全身，我们为何不能把现代的检查技术当做脉诊的延伸呢？
第一次诊疗
关于辨证方法，中医有很多，诸如八纲、六经、卫气营血、三焦、脏腑乃至体质等等，之前跟朋友聊天的时候说到过，讨论辨证的时候最无奈的就是你讲六经，他讲脏腑，这时候再蹦出一个卫气营血的，乱了套了的感觉，这一点大家在学中医内科的时候应该都有过体会。
后来看的书稍微多了一点之后，还有一点是进了医院接触临床之后，受到西医尤其是神经内科的诊断思路的影响，感觉中医辨证不管用哪一种方法，也无非是定位和定性两种，有时候单用即可，有时候综合运用也有奇效。
我个人而言，是感觉八纲和六经的结合是目前最适合我的辨证方法。六经在定位上分为表、里和半表半里，已经足够涵盖疾病发生的部位，而对于脏腑辨证，我们其实很难把疾病的病机统一到一到两个脏腑上，而且现阶段的很多使用脏腑辨证的人都不可避免地受到西医解剖学的定位影响，或许有时候疾病表现的有明显的脏腑定位，这时候灵活一点用药可能更好，这点看临证者的自己临床把握了。
而八纲在定位上只把疾病分为表里，这明显是不全面的，但是在定性上，阴阳虚实寒热是必须要严格把握，因为涉及到你的治病原则是否正确。所以也就有了“首辨阴阳”“热者寒之”等等的说法。下面继续说这个案例。
综合所搜集的证据，患者的查体和舌、脉诊这些可靠等级最高的显示患者的热象至少是不明显的，而其他可靠等级略低的证据并未排斥上述观点，相反有一定程度上的佐证。那么定性上排除热象，还有什么会导致咽痛？关于定位，笔者初想是感觉孔窍疾病应为半表半里，
但是患者除了咽痛以外有一个很明显的征象是恶寒发热。那么半表半里会出现很明显的恶寒发热么？恶寒发热肯定首先考虑的是一个表证，那么证据不完全支持半表半里的假设。
而说到表证，那是太阳，还是少阴？我想即使粗略读过《伤寒论》的应该也知道有少阴咽痛，这个病例其实我没有严格意义上的去定位，但是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”大家应该都知道。恰巧当时偶然读到了黄煌老师的咽痛医案，不由得想起了麻附辛汤。笔者当时从未以温药治过“炎症”，不免心有忐忑，画蛇添足加了一味药，也就引发了下面的思考。
处方：麻黄10g附子6g细辛6g（三药先煎）桔梗15g。 笔者当时自己用砂锅煎了总共大概有1.5小时，患者当日初服中药，诉苦、舌略微麻感。次日相见，说已不恶寒，未再发热，精神状态一般，但是自服药后，胃中有烦乱感，严重时有恶心欲吐感。笔者知道有“细辛不过钱”之说，但久煎之后是否仍有这么大的毒性反应呢？存疑。后与友人探讨，朋友说了四个字，“升降沉浮”。茅塞顿开感：麻黄、细辛本就是发散之品，又加苦辛之桔梗，恐怕非但不能缓其温，反而助了上药升散之弊。
二诊治疗
虽然上述方剂使用之后，患者有疑似的中毒反应，但是的确没有像之前那样高烧，而且咽痛没有加重。笔者考虑辨证用药的大方向应该是对的。又仔细看《伤寒论》，甘草汤、桔梗汤为解阴经毒热之剂，苦酒汤劫痰去热敛疮，猪肤汤治阴虚火旺但现代用者不多见。综合考虑方药适应性和煎服方法，选择了半夏散及汤。
处方：法半夏15g，桂枝15g，生甘草15g。
患者咽痛疼痛较为剧烈，但红肿不甚，同时恶寒明显，伴发热，身体倦怠乏力，舌淡偏胖，苔偏白润，小便色白，脉细。最后证据支持辨证为寒与痰凝滞于咽喉。
患者女，月事来临之时，免疫力偏低，从中医也好解释，阳气随血丧失，以致不能制寒化痰。以半夏涤痰开结，甘草和中解毒。至于桂枝，我想大家可以去看一下《神农本草经》，留个作业，这里不多
做解释了。
半夏散及汤的用法在伤寒论里有明确的说明：“下火，令小冷，少少咽之”，局部用药。这里还有一个很有趣的事情，我熬好药之后，患者喝了第一口，就说味道很好，我想有时候口味可能也能预示药是否对症吧，毕竟如果人体缺少什么，他就会想要什么。一剂后患者咽痛大减，察咽后壁白色脓泡已有减退。当时恰逢元旦，患者归家，嘱原方继服。因患者未买到法半夏，以姜半夏代之。
处方：姜半夏15g，桂枝15g，生甘草15g。
患者服后说咽部有毛刺感，痒。考虑半夏有刺激咽喉的可能，但是用法半夏的时候却没有这种表现，后来查了一些资料，也只是发现两者炮制方法有所不同，并没有解决掉疑惑。当时考虑患者咽痛已不明显，未再服药。两日后归来，患者诉右侧又发咽痛，继予一剂后症状完全缓解。
第二月，患者月事临近时又发咽痛，但病势较前和缓，疼痛较前减轻，恶寒不重，仍原方服用后好转。
第三月，月事未发咽痛，未服药。
第四月，月事发作咽痛，未服药，咽痛自愈，期间未有恶寒发烧。 第五月，月事发作咽痛，未服药，咽痛不重，有发烧。后患者月事之时，咽痛发烧时有时无，所以这只能算半个验案吧，宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王，很可惜没有坚持服药治疗。
好好学医，至少可解君亲之疾。还有，在你喜欢的人生病的时候，你不必说“多喝热水”，而是可以捧上你亲手熬制的汤药，嘿嘿嘿。
作者：张克诚 山东中医药大学在读研究生
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