病案首页中诊断符合情况的正确填写

医学信息学ｌ　医学信息２００８年２月第２１卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ０ｎ．Ｆｅｂ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．２　病案首页中诊断符合情况的正确填写　林福兰　（广东省农垦中心医院信息科，广东，湛江５２４００２）　摘要：诊断符合情况的统计指标是评价诊疗质量的依据，通过分析临床医师在填写首页中诊断符合情况易出现的错误．明确解释　医师应如何填写，使病案首页能准确、真实地反映出医院的诊疗水平。　关键词：填写；诊断符合情况　Ｔｈｅ　Ｅｘａｃｔ　Ｒｅｃｏｒｄ　ｏｆ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　Ａｃｃｏｒｄ　Ｉｎｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐａｇｅ　ｏｆ　Ｃａｓｅｓ　ＬＩＮ　Ｆｕ－ｌａｎ　（Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｏｎｇ　Ｋｅｎ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｚｈａｎｊｉａｎｇ　５２４００２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　Ｓｔａｔ　ｉｎｄｅｘ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｃｃｏｒｄ　ｉｎｓｔａｎｃｅ　ｉｓ　ａ　ｇｉｓｔ　ｏｆ　ｅｓｔｉｍａｔｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｑｕａｌｉｔｙ，ｉｔ　ａｎａｌｙｓｅｄ　ｔｈｅ　ｍｉｓｔａｋｅ　ｗｈｉｃｈ　ｅａｓｙ　ａｐｐｅａｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｏｆ　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　ｉｔ　ｅｘｐｌａｉｎｅｄ　ｈｏｗ　ｍａｋｉｎｇ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｆｉｓｒｔ　ｏｆ　ｅａｓｅｓ　ＳＯ　ｔｈａｔ　ｉｔ　ｃａｎ　ｒｅｆｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ａｃｔｕａｌ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａ１．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｆｉｌｌ　ｉｎ；Ｉｎｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｃｃｏｒｄ　首页中诊断符合情况包括：门诊与出院、人院与出院、术　１．２应正确填写诊断睛况为１，而填写成其他的错误举例　前与术后、临床与病理、放射与病理等五项，其指标在医院统　例如门诊诊断和人院诊断均为：股骨颈骨折，出院主要诊　计报表中占有极其重要的位置，填写是否准确规范，直接影　断：股骨粗隆间骨折。医师在诊断符合情况填写为：在门诊与　响到每位病人、科室、整个医院的工作效率，影响医院管理的　出院填１，人院与出院空格内填２。分析此例，诊断符合情况　可信度，医疗指标的准确性，完整性和连续性。我们在工作中　正确填写应该是门诊诊断与出院诊断人院诊断与出院诊断　发现，某些医师对于诊断符合情况的填写存在着标准不明，　均应填写１。　概念不清的状况，对于０表示未做，１表示符合，２表示不符　１．３应正确填写诊断情况为２，而填写成其他的错误举例　合，３表示不肯定这几个标准常常评主观经验来填写，故给病　门诊诊断和人院诊断：甲状腺良性肿瘤，出院诊断：结节　案统计人员在输人首页和统计报表时增加很多负担，若统计　性甲状腺肿。医师在诊断符合情况填写门诊诊断与出院诊　病案管理人员工作责任心不强或业务水平有限不能够把好　断，人院诊断与出院诊断空格内均填写１，分析此例，诊断符　关，就使诊断符合率不能真实地反映医院的诊疗水平。现就　合情况正确填写应该是：门诊诊断与出院诊断及人院诊断与　将临床医师常常容易填错的情况进行归类，并总结出如何正　出院诊断空格内填２。　确选择诊断符合情况，以保证病案首页中诊断符合情况准　１．４应正确填写诊断隋况为３，而填写成其他的错误举例　确、真实地反映出医院的诊疗水平。　门诊诊断和人院诊断是：肝占位性病变，出院诊断：肝占　位性病变。医师在诊断符合情况的门诊与出院诊断，人院诊　１常见填写错误举例及纠正　断与出院诊断空格内均填写１，分析此例医师在诊断符合情　１．１应正确填写诊断隋况为０，而填写成其他的错误举例　况正确填写：门诊诊断与出院诊断及人院诊断与出院诊断空　例如门诊及人院诊断：乳房恶性肿瘤术后维持性化疗，出　格内均填３。　院主要诊断亦同样诊断。医师在诊断符合情况填写为：门诊　与出院空格内填１，人院与出院空格内也填１。分析此例，诊　２诊断符合情况填写的标准　断符合情况正确填写应是：门诊诊断与出院诊断空格内填０，　２．１门诊与出院、人院与出院的判别如下　人院诊断与出院诊断空格内也是填０。　２．１．１填写代码”０”为不作诊断符合统计。儿出院病人不符合　参加诊断符合统计者即为不作诊断符合统计。出院情况属”　收稿臼期：２００７—０９—２５　维普资讯 http://www.cqvip.com 医学信息２００８年２月第２１卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ　ｎ『ｌ＿Ｆｅｂ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．２　Ｉ医攀信息　攀　其他”的绝大多数是不参加诊断符合统计的，有几种情况应　填写０。　检单所填写的临床诊断对比，尸检的病理诊断应与出院诊断　进行对比，其符合与否的标准如下：　２，２．１临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，视为符　２．１．１．１入院以计划生育、美容手术、临产或先兆临产，在分　娩或产褥期发生并发症（并发症一般发生在入院后），上述情　况都不存在两个诊断对比的可能，不应参加诊断符合情况统　计。例：入院Ｇ１ＰＯＷ３９待产，出院诊断Ｇ１Ｐ１Ｗ３９分娩并有继　合。临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感　染，视为符合。病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相　符。均视为符合。例入院诊断：肺癌肺结核瘤，肺炎症性包块，　出院诊断：肺部炎症性包块。术后包块送检病理诊断为肺炎　症性组织改变，属符合。　发宫缩乏力。因诊断不存在对比情况，所以不参与对比符合　比较，故填写代码为”０”。　２．１．１．２个别情况出院有疗效而却不存在可对比的诊断。例：　２．３术前与术后诊断符合情况标准。　入院诊断为身体健康检查，出院诊断为：病毒性肝炎，经治疗　好转出院。虽然出院时有疗效，但门诊和入院均未写诊断因　而不存在对比条件，故不做符合统计，应填写为”０”。　２．１．１．３肿瘤病人住院二次以上做维持性化、放疗，和对症治　疗及随诊检查等．在输入和填写代码应为”０”，疗效则医师根　据情况选择。　２．１．２填写代码”１”为符合。指的是主要诊断完全相符或基　本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相　比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。以下特殊情况者　也应填写１。为求诊断入院而未进行治疗（未治）出院，这部份　人实际存在前后诊断对比，应作为参加诊断符合人数。如门、　入院诊断为可疑肺肿瘤，经检查确诊右肺上叶癌而未治出　院。诊断符合情况应属符合。填写代码为”１”，疗效未治填写”　其它”。入院时确因某疾病住院治疗，后发生其它疾病死亡　（由于原发病不可能导致死亡），此类入、出院的第一诊断不　一致也应属符合。例门、入院诊断为急性阑尾炎收入院手术　治疗，第五天发生急性心肌梗死，出院诊断：急性心肌梗死、　急性阑尾炎。诊断符合情况应填写”１”。　２．１．３填写代码…２　为诊断不符合。主要诊断与门、入院前三　个诊断不相符合。有以下情况应填写２。　２．１．３．１凡属病变部位相同而病因不同的两个诊断对比应作　诊断不符，如入院诊断：胃溃疡，出院诊断：胃癌。诊断符合情　况填写为不符合”２”。　２．１．３．２病因相同而病变部位不同的两个诊断对比应作诊断　不符。如：入院诊断：肝癌，出院诊断：胰腺癌。　２．１．３，３出院情况属”其他”存在两个对比可能，参与诊断符合　对比。例门诊和入院诊断为体格检查，而出院诊断：肝原发性　癌，参与符合对比。诊断符合情况填写２，疗效为”其他”。　２．１．４填写代码”３”为诊断不肯定。门、入院时诊断未明，疑　诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者，包括出院诊断未明　者。凡人院诊断仅写发热待查、腹痛待查，上消化道出血，呕　吐，呼吸困难，黄疸，肝脾肿大等体征，或实验室辅助检查”某　某异常”作诊断的，应填写３。这类病人要注意入院后的疾病　诊断（病因诊断）。例门诊及入院诊断为：腹痛查因，出院诊断　为急性阑尾炎。故门诊及入院诊断腹痛病因为诊断未明，属　入院待诊病例。应填写为”３”，疗效填写根据治疗转归情况选　择。　２．２临床与病理符合情况标准。各种活检，细胞学检查，以病　理诊断报告书的病理诊断与临床医师填写病理活体组织送　２．３．１填写代码”０”为不参与。如组织活检术，膀胱镜检查，产　科的会阴侧剪，人工流产，引产，结扎术，骨折内固定物取出、　美容术、腰椎穿刺术、胸腔穿刺术，骨髓穿刺术，喉、支气管、　胃、肠纤维镜检查，动静脉导管插入术，介入治疗，气管切开，　闭合性胸腔引流术，动静脉造瘘用于血液透析等均在术前与　术后空格内填写为０。　２．３．２代码…２　为手术前后诊断情况不符合。例如门诊和入院　诊断均为：甲瘤，出院诊断为结节性甲状腺肿，因病理诊断为　结节性甲状腺肿，故属不符合。　２．３．３填写代码”３”为手术前后诊断未明，例：术前诊断为某　某肿物查因，行某病损切除术送病检，属诊断未明。　２．４　放射与病理诊断符合情况标准。缺少放射或病理任意　一种检查时判断为未做，填０。放射诊断与病理诊断不相同或　放射报告有描述无明确诊断时为不符合，填２，有病理检查，　但病理诊断不明确的判断为不肯定，填３。放射与病理诊断的　符合情况不能为空。例如病人在门诊检查ｘ光照片为：肺肿　物性质待查，入院后经肺穿刺病理活检为：肺恶性肿瘤，此种情　况。在出院首页中的诊断符合情况放射与病理空格内填１．若　穿刺未找到癌细胞，出院诊断是肺恶性肿瘤待查，那么此种情　况填３。　３总结　正确填写首页诊断符合情况，实行诊断符合情况规范化　管理是十分必要的，诊断符合率是反映医院诊断水平的重要　标志之一，因此提高各级临床医生对首页填写的重要性的认　识，使他们进一步懂得病案首页质量的高低，不仅反映出医疗　技术水平和设备条件状况．也体现阶了医务工作者的业务素　质和工作态度．同时统计病案人员也要提高自身的业务水平，　对发现的问题应及时与相关医护人员交流以便及时修正资　料，同时对统计数字作逻辑维护和质量审核，只有细致分析，层　层把关才能保证统计质量及时『生真实和准确性，从而不断促　进医疗质量的持续改进。　参考文献：　【ｌ】广东省医院统计工作手册【Ｍ】．广东省卫生统计信息中心２００２．９：　４０－４７．　【２】邹俊卿．傅万明．诊断符合情况评定中存在的问题ＩＪ】．医学研究生　学报，２００５，（１）：４９—５１．　编辑／樊延南