肝胆外科杂志２０１０年８月第１８卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．４，Ａｕｇ．２０１０ ２４９ 胰腺癌术后综合治疗 孙备，贾光，程卓鑫 【关键词】胰腺癌；综合治疗；术后 【中图分类号】Ｒ ７３５．９ 【文献标识码】ｃ 【文章编号】１００６４７６１（２０１０）０４－０２４９－０２ 胰腺癌是一种临床发病隐匿，发展迅速，预后极 差的肿瘤。对于可切除的胰腺癌患者术后的２年和 ５年生存率分别为４０％～５０％和１５％一２０％，复发 率分别高达３５％～６０％和８０％～９０％ 。由于胰 腺癌切除术后伴随着如此高的复发率，国内外针对 胰腺癌采取以手术切除为主、多学科协同个体化综 合治疗方案已基本达成共识，胰腺癌术后综合治疗 内容主要包括传统化疗、放射治疗、生物学治疗、中 医中药治疗等，现就部分内容给予简要概述。 １胰腺癌术后化疗 在近三十年的时间里，５－ＦＵ／ＬＶ始终是胰腺癌 化疗的首选，直至Ｂｕｒｒｉｓ等对晚期胰腺癌进行Ⅲ期 临床研究中报道，吉西他滨治疗胰腺癌效果明显优 于５．ＦＵ 。鉴于研究中只有不到１００例患者，且入 选患者均是晚期，故对吉西他滨在胰腺癌术后辅助 治疗中的作用，曾有争论。为了评价吉西他滨在胰 腺癌术后辅助治疗中的作用开展了一项前瞻性多中 心随机对照研究 Ｊ，将胰腺癌根治性切除的患者随 机分成吉西他滨化疗组和观察组，以无病生存期 （ｄｉｓｅａｓｅ．ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＦＳ）和五年生存率为研究终 点，化疗组采用吉西他滨单药方案，每４周为１个疗 程，第１、８、１５天按１ ０００ ｍｇ／ｉｎ 给予静脉滴注，３０ ｍｉｎ完成，共用６个疗程。观察组术后不接受任何 治疗。化疗组中位生存期２２．３个月，观察组２０．２ 个月（Ｐ＝０．００５），五年生存率分别为２１％和９％。 结果显示，无论是有淋巴结转移还是切缘阳性的患 者，均能从吉西他滨辅助治疗中获益，且其化疗的毒 副作用较轻，常规处理后均能缓解，此项研究为胰腺 癌术后辅助化疗提供了标准方案。２００８年，ＮＣＣＮ 推荐吉西他滨作为胰腺癌术后的一线辅助化疗用 【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，哈尔滨 １５０００１ 药。 自１９９７年美国ＦＤＡ批准吉西他滨作为胰腺癌 的一线化疗用药后，以吉西他滨为基础的联合化疗 大量展开。以吉西他滨联合铂剂或细胞毒性药物为 例，有Ⅲ期临床研究显示，联合化疗仅可使进展期胰 腺癌患者无进展生存期（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ—ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＰＦＳ）略有延长，但对整体生存期（ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ， ＯＳ）并无影响。荟萃分析结果显示，吉西他滨联合 铂剂或细胞毒性药物在选择性的应用于一般状态好 的进展期胰腺癌患者时，可以延长胰腺癌患者生存 期。最新一项包括４６个胰腺治疗中心４００名患者 的临床对照研究，分析了以上两种化疗方案对进展 期胰腺癌患者的疗效，令人感到意外的是，结果显示 顺铂联合吉西他滨化疗方案不但没有延长患者ＰＦＳ 和ＯＳ，反而增加了化疗过程中的毒性反应。以上研 究提示，临床医生要更加认真、全面地诠释荟萃分析 结果，在胰腺癌术后患者实际应用时要结合具体情 况个体化选择。 ２胰腺癌术后放射治疗 长久以来，放射治疗在胰腺癌根治性切除术后 的地位，存在争议，治疗剂量、方式亦尚无统一标准。 １９８５年，美国胃肠肿瘤研究协会（ＧＩＴＳＧ）最先报道 了胰腺癌患者行胰十二指肠切除术后通过辅助放化 疗可使中为生存期延长近２倍，从而支持胰腺癌术 后采用联合放化疗作为辅助治疗。然而，１９９９年欧 洲癌症研究与治疗组织（ＥＯＲＴＣ）的三期临床试验 报道显示，虽然胰腺癌术后联合放化疗是安全的，但 其疗效并不明显，因此并不推荐其作为胰腺癌术后 标准的辅助治疗方案。２００４年欧洲胰腺癌研究组 试验１（ＥＳＰＡＣ．１）的研究结果不但显示胰腺癌术后 给予化疗联合放疗没有必要反而有害处，其研究结 果否定了术后放疗的作用，由于此研究本身在设计 和实践过程中都存在不同程度的缺陷其报道发表后 肝胆外科杂志２０１０年８月第１８卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．４，Ａ ．２０１０ 引起广泛质疑。新近有报道通过分析ＳＥＥＲ数据库 中３２５２例获根治性切除的胰腺癌病人的生存资料， 显示美国胰腺癌病人术后常常接受辅助放化疗，且 药配合胰腺癌术后放、化疗，可在一定程度上减轻毒 副反应，并起到增敏放化疗效果的作用。我们于近 期对中药双氢青蒿素治疗胰腺癌的机制进行了研 显示联合放化疗可显著改善ⅡＢ期（Ｔ１～３、Ｎ１）胰 腺癌病人的生存期，使死亡风险下降３０％。故目前 放疗对胰腺癌术后的治疗是否有效不能一概而论， 且意见在短期内尚不会达成共识，临床选择亦应依 据患者的个体差异如肿瘤ＴＮＭ分期、部位、肿瘤的 究，发现青蒿素无论在体外还是体内都可诱导胰腺 癌细胞凋亡，并起到增敏吉西他滨治疗胰腺癌的作 用 ］。但目前尚无中医中药针对胰腺癌术后联合 放化疗的随机对照临床研究报道。今后尚需积极地 研发其他新的、高效的中医中药以期提高胰腺癌治 生物学行为、患者临床整体状况等选择个体化治疗 方式。现ＮＣＣＮ指南建议，如果胰腺癌术后给予病 人放疗，宜按推荐统一方案进行，便于比较疗效，且 放疗结束后应给予足够疗程的规范化疗。 ３胰腺癌术后生物治疗 有学者研究生物治疗联合化疗方案，如ＧＶ１００ （一种末端转移酶肽疫苗）联合吉西他滨的效果，临 床初步分析的数据结果显示此联合化疗方案没有作 用。现阶段，分子靶向治疗成为肿瘤治疗领域的热 点。目前唯一经临床证明有效的分子靶向药物是 ＨＥＲ１／ＥＧＦＲ受体抑制剂厄洛替尼，厄洛替尼联合 吉西他滨为公认的治疗进展期胰腺癌的标准方案。 然而，对吉西他滨耐药的患者，是否厄洛替尼与其他 细胞毒性药物使用仍有同样效果，还有待进一步观 察。目前基因治疗同样有着令人振奋的应用前景。 最近，本课题组通过ＮＦ－ＫＢ／ｐ６５ ｓｉＲＮＡ干扰抑制 ＮＦ—ＫＢ的活性，下调ＮＦ－ＫＢ调控的抗凋亡和增殖相 关的蛋白表达，起到增敏吉西他滨治疗胰腺癌的作 用 ｊ。尽管目前大量的工作仍停留在实验室阶段， 但随着研究的不断深入，基因疗法将在胰腺癌的治 疗中占据越来越重要的地位。 ４胰腺癌术后中医中药治疗 近几年国内学者挖掘整理传统医学治疗胰腺癌 的精髓，利用现代科研技术进行诠释，中药的毒理药 理研究不断深入到分子水平，并在动物模型上证实 了某些成分对胰腺肿瘤细胞的细胞毒作用，中医中 疗效果。 ５结语 总之，胰腺癌这一顽疾手术复发率高，单一手术 治疗方法效果欠佳，应建立以手术治疗为主，联合放 疗、化疗、生物治疗及中医中药治疗等的综合治疗体 系，才能最大限度延长胰腺癌患者术后生存期，提高 患者生存质量，取得较好的整体治疗效果。 参考文献： １ Ａｂｒａｍｓ ＲＡ，Ｌｏｗｙ ＡＭ，Ｏ Ｒｅｉｌｌｙ ＥＭ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｍｏｄａｌｉｔｙ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ａｎｄ ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅ ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｐａｎｃｒｅａｓ ｃａｎｃｅｒ：ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００９，１６（７）：１７５１—１７５６． ２ Ｂｕｒｒｉｓ ＨＡ ３ｒｄ，Ｍｏｏｒｅ ＭＪ，Ａｎｄｅｒｓｅｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅｎｅｆｉｔ ｗｉｔｈ ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ ａｓ ｆｉｒｓｔ—ｌｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｓ ｃａｎｃｅｒ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａ１．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ， １９９７，１５（６）：２４０３—２４１３． ３ Ｏｅｔｔｌｅ Ｈ，Ｐｏｓｔ Ｓ，Ｎｅｕｈａｕｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｇｅｍ— ｃｉｔａｂｉｎｅ ＶＳ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｉ“ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｉｎｔｅｎｔ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ：Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉ１ａ．ＪＡＭＡ，２００７，２９７ （３）：２６７—２７７． ４ Ｋｏｎｇ Ｒ，Ｓｕｎ Ｂ，Ｊｉａｎｇ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｎａｅｌｅ￣ｒ ｆａｅｔｏｒ－ｋａｐ－ ｐａＢ ｐ６５ ｓｕｂｕｎｉｔ ｂｙ ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｒｆｅｒｉｎｇ ＲＮＡ ｓｙｎｅｒｇｉｚｅｓ ｗｉｔｈ ｇｅｍｃｉｂｍｉｎｅ ｔｏ ｉｎｈｉｂｉｔ ｔｈｅ ｇｒｏｗｔｈ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ．Ｃａｎｃｅｒ Ｌｅｔｔ，２０１０，２９１ （１）：９０—９８． ５ Ｗａｎｇ ＳＪ，Ｇａｏ Ｙ，Ｃｈｅｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｈｙｄｒｏａｒｔｅｍｉｓｉｎｉｎ ｉｎａｃｔｉｖａｔｅｓ ＮＦ－ ｋａｐｐａＢ ａｎｄ ｐｏｔｅｎｔｉａｔｅｓ ｔｈｅ ａｎｔｉ－ｔｕｍｏｒ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇｅｍｅｉｔａｂｉｎｅ ｏｎ ｐａｎ－・ ｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｂｏｔｈ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ａｎｄ ｉｎ 泐．Ｃａｎｃｅｒ Ｌｅｔｔ，２０１０，２９３（１）９９ —１０８． （本文编辑耿小平）
