时完善消防、环保验收手续。各级卫生计 生行政部门及卫生监督执法机构要落实好 监督执法责任，建立健全长效监管机制， 严肃查处越权审批、不按程序审批、降低 审批标准等违纪、违规行为，并依法严肃 ５．《设置医疗机构备案回执》 ６．《医疗机构设置备案处理意见 书》 ７．《设置医疗机构申请事项征求意 见书》 追究有关人员的责任。各级各类医疗机构 ８．《资信证明》 要落实好依法执业主体责任，积极开展自 查整改，营造更加健康有序的医疗环境。 本规程自２０１７年８月１日起执行， 有效期至２０２２年７月３１日。《山东省医 ９．《医疗机构注册登记申请书》 １０．《医疗机构变更登记申请书》 １１．《医疗机构注销登记申请书》 １２．《医疗机构校验申请书》 疗机构行政许可管理规程》 （鲁卫医字 （２０１３３ ６２号）同时废止。 １３．《医疗机构登记备案项目申请 书》 附件：１．《设置医疗机构申请书》 ２．《设置医疗机构审核意见表》 （２０１７年６月１２日印发） ３．《设置医疗机构批准书》 ４．《设置医疗机构备案书》 注：本文附件详见山东省网站 ｓＤＰＲ一２Ｏ１７一Ｏ２３０ＯＯ６ 山东省卫生和计划生育委员会山东省 中医药管理局关于印发《山东省中医 医院评审办法》的通知 鲁卫发￣２０１ ７３ ２ ５号 各市卫生计生委、中医药管理局，委属（管）中医医疗机构： 为进一步强化中医医疗质量安全管理，持续推进中医医院（含中西医结合医院、中 医专科医院，下同）建设与发展，促进中医医院充分发挥中医药特色优势、不断提升综 山东省公报２０１７年第１８期 ２０２ 省政 ！ ｊ义竹 合服务能力，根据国家中医药管理局关于做好新形势下中医医院评审工作有关要求，结 合我省实际，省卫生计生委、省中医药管理局制订了《山东省中医医院评审办法》，现 印发给你们，请各市各单位认真组织学习，严格遵照执行。 山东省卫生和计划生育委员会 山东省中医药管理局 ２ ０ １ ７年６月２日 山东省中医医院评审办法 第四条 中医医院评审坚持主 第一章总则 导、分级负责、公平公正的原则和以评促 建、以评促改、评建并举、重在内涵的方 针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安 第一条为促进我省中医医院（含中 西医结合医院、中医专科医院，下同）加 强管理、突出特色、提高疗效，持续改进 中医医疗服务质量，保证医疗安全，充分 全、服务、管理，体现以病人为中心的理 念。 发挥中医医疗体系的整体功能，根据《中 医药法》《医疗机构管理条例》和国家中 医药管理局《中医医院评审暂行办法》等 有关法律法规，制定本办法。 第二条 中医医院评审是指根据中医 第五条各级各类中医医院评审标准 由国家中医药管理局统一制定。我委结合 国家和我省中医药及工作重点等，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原 则，适当调整标准，并报国家中医药管理 局备案核准后执行。 第六条中医医院评审包括周期性评 医院基本标准和中医医院评审标准，卫生 计生（中医药）行政管理部门对中医医院 规划级别的功能任务完成情况进行评价， 以确定医院等级的过程。 第三条全省辖区内依法取得《医疗 审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生（中医药） 行政管理部门在评审期满时对中医医院进 行的综合评审。不定期重点检查是指卫生 计生（中医药）行政管理部门在评审周期 机构执业许可证》的各级各类中医医院均 应遵照本办法参加评审。 ２０３ 山东省公报２０１７年第１８期 省部ｆｊ文 ： 内适时对中医医院进行的检查和抽查。 第七条通过中医医院评审，促进构 果进行抽查、复核； （六）完成省医院评审领导小组和国 家中医药管理局交办的其他任务。 第十二条省、市中医药管理局分别 建目标明确、布局合理、中医特色突出、 中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗 服务体系，对中医医院实行科学化、规范 化、标准化的分级管理。 第二章第评审权限与组织机构 省医院评审领导小组下设中 组建由中医药管理部门、中医药院校、行 业学（协）会、医疗机构等方面的专家组 成的省、市级评审专家库。 第十三条评审专家从评审专家库中 抽选。评审专家应当按照规定参加国家或 省、市中医药管理部门举办的培训、考 医医院评审办公室，挂靠省中医药管理 局，负责领导、组织我省的中医医院评审 工作。 核。考核合格的方可参加评审工作。 第十四条卫生计生（中医药）行政 第九条 市、县级卫生计生（中医 药）行政管理部门成立本辖区中医医院评 审机构，负责本辖区的中医医院评审工 作。 管理部门应当建立健全工作制度，包括评 审工作流程、专家工作制度和回避制度 等，加强对评审工作的管理，确保评审质 且 里。 第十条三级中医医院的评审由省中 医药管理局或指定的组织负责具体实施。 二级和一级中医医院的评审由市级中医药 第三章评审申请与受理 第十五条 中医医院评审周期为四 年。 管理部门或指定的组织负责具体实施。 第十一条省中医药管理局在省医院 第十六条省中医药管理局制订本周 评审领导小组领导下，负责以下事项： （一）研究制定全省中医医院评审的 、标准及其实施细则； （二）研究制定全省中医医院评审工 期中医医院评审计划，并报国家中医药管 理局备案；市级卫生计生（中医药）行政 管理部门应当制订年度评审计划，并报省 中医药管理局审定。 评审计划包括： 作制度、工作程序、工作纪律等； （三）具体负责评审的技术性工作， 提出评审结论建议； （一）本年度参加评审的中医医院名 册； （四）组建和管理评审专家库，组织 评审专家的培训工作； （五）对一级、二级中医医院评审结 山东省公报２０１７年第１８期 （二）本年度评审工作的时间安排。 第十七条三级中医医院在等级证书 有效期满前３个月，向设区市卫生计生 ２０４ 省部 ｊ 艾住 （中医药）行政管理部门提出评审申请， 市卫生计生（中医药）行政管理部门向省 中医药管理局提出评审申请，省属中医医 院直接向省中医药管理局提出评审申请， 并提交评审申请材料。 一或者医院按照卫生计生（中医药）行政管 理部门的书面告知进行补正符合要求的， 在１５个工作日内予以受理。 第十九条卫生计生（中医药）行政 管理部门在受理评审申请后，在２Ｏ个工 级、二级中医医院在等级证书有效 作日内向中医医院发出受理评审通知，明 确评审时间和日程安排。 第二十条新建中医医院在取得《医 期满前３个月，向县级卫生计生（中医 药）行政管理部门提出评审申请，县级卫 生计生（中医药）行政管理部门向市级卫 生计生（中医药）行政管理部门提出评审 疗机构执业许可证》执业满３年后方可申 请首次评审。综合医院新变更为中医类别 医院的，重新申请办理设置审批手续、取 得《医疗机构执业许可证》并执业满３年 申请，并提交评审申请材料： （一）医院评审申请及上级卫生计生 （中医药）行政主管部门申请； （二）评审周期内接受卫生计生（中 医药）行政管理部门及其他有关部门监督 检查、业务指导及整改情况； 后方可申请首次评审。医院设置级别发生 变更的，应当在变更后执业满３年方可按 照变更后级别申请首次评审。 （三）评审周期内各年度中医医院医 疗质量监测信息及其他反映中医特色优 势、中医临床疗效、中医药人员比例、医 第四章第二十一条评审的实施 卫生计生（中医药）行 政管理部门对中医医院发出评审受理通知 后，组建评审专家组，在规定时间内完成 评审工作。 疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据 信息。 第十卫生计生（中医药）行政 第二十二条评审专家与被评审中医 管理部门对医院提交的评审申请材料进行 审核后，应当根据下列情况作出是否受理 评审申请的处理意见： （一）申请材料不齐全或者不符合规 医院有利害关系，可能影响评审公正性 的，应当主动提出回避申请。医院也可向 卫生计生（中医药）行政管理部门提出对 评审专家的回避申请。评审专家的回避由 定内容及形式的，应当在１０个工作日内 书面告知医院需要补正的材料及提交期 限；医院逾期不补正或者补正不完全的， 不予受理； 组织评审的卫生计生（中医药）行政管理 部门决定。 第二十三条中医医院周期性评审的 主要内容和项目包括： （二）申请材料齐全且符合要求的， ２０５ （一）评审申请材料； 山东省公报２０１７年第１８期 （二）不定期重点评价结果及整改情 理部门备案。 况报告； 国家中医药管理局将对二级以上中医 （三）中医医院基本标准符合情况； 医院统一编号并反馈省级中医药管理部 （四）中医医院评审标准符合情况。 门，由省级中医药管理部门书面通知被评 评审主要对申报材料进行审核、对监 审医院、评审组织和有关部门。 测数据进行评价和对中医医院进行现场评 第二十七条省中医药管理局将不定 审，现场评审采取听取汇报、实地考查、 期组织开展对部分一级、二级中医医院评 现场访谈、资料检查、理论与技术操作考 审情况的抽查，抽查发现评审结论与实际 核等相结合的综合评价方式。 严重不符的，将责令市级卫生计生（中医 第二十四条评审专家组应当在评审 药）行政管理部门撤销原评审结论，取消 结束后５个工作日内，完成评审报告，并 评审等次。 经评审专家组组长签字后提交给组织评审 第二十评审周期内，对中医医 的卫生计生（中医药）行政管理部门。 院的中医药特色优势发挥情况与中医专科 评审工作报告应当包括： 建设等进行不定期重点评价，分值应当不 （一）评审工作概况； 低于下次周期性评审总分的３０ 。不定 （二）评价结果； 期重点评价的具体内容与办法另行确定。 （三）被评审中医医院的总分及评审 结论建议； 第五章评审结论 （四）被评审中医医院存在的主要问 第二十九条各级中医医院评审结论 题、整改意见及期限； 分为甲等、乙等、不合格。各级中医医院 （五）应当说明的其他问题。 的分等标准由国家中医药管理局规定。 第二十五条评审工作有关的各种原 第三十条各级甲等、乙等中医医院 始材料由卫生计生（中医药）行政管理部 的等级证书及标识的格式，由国家中医药 门存档保存至少４年。 管理局统一规定。 第二十六条卫生计生（中医药）行 等级证书的有效期与评审周期相同。 政管理部门在收到评审工作报告后，在 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 ３０个工作日内作出评审结论，并报评审 该等级证书。医院的等级标识必须与等级 领导小组审定。 证书相符。 评审结论以适当方式对社会公示，公 第三十一条卫生计生（中医药）行 示期一般为７至１５天。公示后确定的评 政管理部门对评审结论为“不合格”的中 审结论报上级卫生计生（中医药）行政管 医医院下达整改通知书，给予３—６个月 山东省公报２０１７年第ｌ８期 ２０６ 省。 的整改期。 义竹 政管理部门将中医医院评审结论以适当方 第三十二条 中医医院应当于整改期 满后５个工作日内向卫生计生（中医药） 式在辖区内公布。 第六章第三十监督管理 卫生计生（中医药）行 行政管理部门申请再次评审，再次评审结 论分为乙等或者不合格。 第三十三条 中医医院整改期满后未 在规定时间内提出再次评审申请的，卫生 计生（中医药）行政管理部门直接判定再 次评审结论为不合格。 再次评审不合格的中医医院，由负责 设置审批的卫生计生（中医药）行政管理 政管理部门应当加强对医院评审工作的监 督、检查和指导，做到公正、公平评审， 确保评审结论的公信力。 第三十九条卫生计生（中医药）行 政管理部门应当加强对评审组织、评审计 划、评审人员组成、回避制度、评审程 部门根据评审具体情况，适当调低或撤销 医院级别；有违法违规行为的，依法进行 相应处理。 ， 序、纪律执行等方面情况的审查和监督。 第四十条卫生计生（中医药）行政 管理部门及其工作人员违反规定，干预正 第三十四条 医院自动放弃评审的， 视为评审结论为不合格，由负责设置审批 的卫生计生（中医药）行政管理部门根据 常评审工作的，应当及时纠正；后果严重 的，应当给予有关负责人和直接责任人行 政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关 依法处理。 具体情况，适当调低或撤销医院级别。 第三十五条卫生计生（中医药）行 第四十一条 中医医院在评审过程中 有下列情形之一的，应中止评审： 政管理部门作出不合格评审结论前，应当 告知中医医院有要求听证的权利；中医医 院在被告知之日起５个工作日内提出听证 申请的，卫生计生（中医药）行政管理部 门在１５个工作Ｅｌ内组织听证。 卫生计生（中医药）行政管理部门结 合听证情况，作出有关评审结论的决定。 第三十六条卫生计生（中医药）行 （一）有群众来信、来访反映医院重 大违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，评审期间无法调查核实的； Ｃ－）违反评审纪律，采取不规范行 为，影响评审专家的公正公平性，干扰评 审专家工作的； （三）评审过程中发现医院在医德医 政管理部门在作出不合格评审结论时，应 风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 缺陷或隐患，尚未整改的。 上述情形消失３个月后，中医医院可 当说明依据，并告知中医医院享有依法申 请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 第三十七条卫生计生（中医药）行 向卫生计生（中医药）行政管理部门再次 山东省公报２０１７年第１８期 ２０７ 省政霄部 ｊ义”： 提出评审申请。 第四十二条中医医院在评审过程中 大缺陷的； （二）在评审周期内医院实际情况与 有下列情形之一的，应终止评审，并直接 判定评审结论为不合格： 评审时有较大出入，核心指标严重不符合 要求的； （－－）经查实在接受评审过程中弄虚 作假的； （四）医疗机构不良执业行为记分达 到规定标准的； （五）拒绝参加对口支援工作或者未 按照要求完成对口支援任务的。 第四十四条医院评审结论为不合格 （一）《医疗机构执业许可证》或其他 执业证明文件有效期届满未延续的； （二）提供虚假评审资料，有伪造、 涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为 的； （三）有群众来信、来访反映医院重 大违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，已经查实的； 的，卫生计生（中医药）行政管理部门视 （四）借评审盲目扩大规模，滥购设 备，浪费资源的； （五）评审过程中医院发生重大安全 事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响 的； 情节轻重依法给予或者建议其上级主管部 门给予医院法定代表人或者主要负责人行 政处分或者纪律处分。 第七章第四十五条附则 （六）有其他严重违法、违纪、违规 行为的。 本办法自２ｏ１７年７月 １日起施行，有效期至２０２１年６月３Ｏ 日。原省卫生厅制定的《山东省中医医院 评审暂行办法》同时废止。 第四十三条 中医医院在等级证书有 效期内有下列情形之一的，卫生计生（中 医药）行政管理部门撤销原评审结论，取 消评审等次，并收回证书和标识： （一）医院在中医药特色优势、医德 医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重 第四十六条 本办法由省卫生计生 委、省中医药管理局负责解释。 （２ｏ１７年６月１２日印发） 山东省公报２０１７年第１８期 ２０８
