筹建申请范本

厦门市药品零售企业筹建申请

范 本

厦门市药品零售企业筹建申请材料清单

受理日期： 年 月 日 受理编号： 序号 1 2 材料名称 厦门市药品零售企业筹建申请表 企业法定代表人履历表，身份证、毕业证、法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 企业负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明、页数 备注 3 法律法规考试合格通知单复印件（交验原件） 质量负责人履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明 4 复印件（交验原件），一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验证明，到职证明 驻店药师履历表，身份证、学历、执业资格或职称证明复 5 印件（交验原件），到职证明 其他从业人员身份证、学历、执业资格或职称证明复印件 6 7 8 9 10

（交验原件），到职证明 拟设营业场所、仓库的方位图、平面示意图 承诺书、申请材料真实性保证声明、法人委托书 申请材料电子版（受理现场拷贝后退回） 合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名

注：提交材料为复印件的在备注栏说明。本清单一式二份，申请人、机关办理人各存一份

厦门市药品零售企业筹建申请表

申请日期： ****年**月**日

申请人 陈** 申请人 地 址 拟开办药店地址 **市**区**路**号**室 联系 电话 联系 电话 2*********** 法定代表人 陈** 企业负责人 质量负责人 张** 厦门市**区**路**号 **m ******* 2**m 营业面积 仓库面积 拟经营药品的范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）、中成药、中药饮片 从 业 人 员 情 况 执业张** 药师 （从业）林** 药师 药士 杨** 福建省医药学学历校职毕字第***证明 号 药工 黄** 学历中国药科大学 学历 福建省医药学校证明 （2000）毕字第*****号 证明 职毕字第***号 资格闽中药****号 证明 到岗***单位（原注册单位）证明 辞职手续 资格 厦卫C****-*** 证明 退休证厦人退***到岗 号（或原单位辞职证明 手续） 福建省医药学 历 学校职毕字证 明 第***号 资格资格厦药C****-*** 无 证明 证 明 到岗辞职手续（原工证明 作单位） 到岗就业证第证 明 ********* 仓储空调、排气扇、抽湿机 设施 设备 空调、温湿度计、乳钵、上皿天平、托盘天平、戥称、切片机、粉碎机、电风扇、冰柜 申报筹建材料审查、现场勘察情况 核实营业 场所面积 材料审查、 现场勘察结论 m 2核实仓库 面 积 m 2卫生 环境 审核人意见 备注：拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师的履历表、身份证、学历、执业资格或 职称证明等复印件附后

药品零售企业 法定代表人 履历表

填表时间： ****年**月 **日

姓 名 吴** 性 别 男 出生年月 联系电话 邮 编 ****年**月 *********** ****** ** 身份证号 ****************** 家庭住址 **市**区**路**号**室 文化程度 ** 毕业学校 起止年月 **** 职称／执业资格 单位 职务 学生 学生 质量负责人 负责人 总经理 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 ********中学 ***********大学 厦门市**药店 厦门市**区**药店 厦门市**********有限公司 个 人 简 历 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 备注 （需要 说明的 情况） 注：附该人员身份证、毕业证、职称或执业资格证明等有效证件复印件，复印件用A4纸复印 并注明“复印件与原件一致”及企业负责人签字。

药品零售企业 企业负责人 履历表

填表时间： ****年**月 **日

姓 名 王** 性 别 男 出生年月 联系电话 邮 编 ****年**月 *********** ****** ** 身份证号 ****************** 家庭住址 **市**区**路**号**室 文化程度 ** 毕业学校 起止年月 **** 职称／执业资格 单位 **中学 **大学 厦门市**药店 厦门市**区**药店 职务 学生 学生 质量负责人 店长 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 个 人 简 历 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 备注 （需要 说明的 情况） 注：附该人员身份证、毕业证、职称或执业资格证明等有效证件复印件，复印件用A4纸复印 并注明“复印件与原件一致”及企业负责人签字。

药品零售企业 质量负责人 履历表

填表时间： ****年**月 **日

姓 名 张** 性 别 男 出生年月 联系电话 邮 编 ****年**月 *********** ****** ** 身份证号 ****************** 家庭住址 **市**区**路**号**室 文化程度 ** 毕业学校 起止年月 **** 职称／执业资格 单位 **中学 **大学 厦门市**药店 厦门市**区**药店 职务 学生 学生 验收员 质管员 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 个 人 简 历 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 备注 ****年**月**日至****年**月**日 ******学校****专业（函授） 学生 （需要 ****年**月 （在什么地方）取得岗位合格证书 说明的 情况） 注：附该人员身份证、毕业证、职称或执业资格证明等有效证件复印件，复印件用A4纸复印 并注明“复印件与原件一致”及企业负责人签字。

药品零售企业 驻店药师 履历表

填表时间： ****年**月 **日

姓 名 李** 性 别 男 出生年月 联系电话 邮 编 ****年**月 *********** ****** ** 身份证号 ****************** 家庭住址 **市**区**路**号**室 文化程度 ** 毕业学校 起止年月 **** 职称／执业资格 单位 **中学 **大学 厦门市******诊所 厦门市**区**药店 职务 学生 学生 药师 营业员 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 个 人 简 历 ****年*月至****年*月 ****年*月至****年*月 备注 （需要 说明的 情况） 注：附该人员身份证、毕业证、职称或执业资格证明等有效证件复印件，复印件用A4纸复印 并注明“复印件与原件一致”及企业负责人签字。

营业场所（仓库）方位图

（从网上下载地图标出方位或用电脑画出地理位置图）

营业场所（仓库）平面示意图

（应标注场所内径尺寸，在图下方标明场所实际使用面积）

知识考试通知单复印件

（法定代表人、企业负责人参加我局法律法规考试合格通知单复印件）

承诺书

厦门市食品药品监督管理局：

我公司及公司（本人）拟在厦门市**区**路**号筹建的零售药店的所有从业人员不存在《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。

：

日期：××××年××月××日

申请人（签章）

材料真实性保证声明

厦门市食品药品监督管理局：

我司（本人）所提交的在厦门市***区********路**号筹建的零售药店的申请材料全部真实有效，有据可查。如与事实不符，我司（本人）愿承担相应的法律责任。

特此声明。

申请人（签章）：

日期：××××年××月××日

电子版筹建申请材料存储盘

（由《药品医疗器械经营许可证管理系统》（企业版）

导出的电子申请，按操作系统说明录入）

授权委托书

申请人： 受委托人： 委托事项： 受委托人更正有关材料的权限：

1、同意□或不同意□修改任何材料；

2、同意□或不同意□修改企业自备文件的文字错误； 3、同意□或不同意□修改有关表格的填写错误；

4、其他权限： 委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 受委托人联系电话：

受委托人身份证复印件

（申请人盖章或签字）： 年 月 日

注：拟开办（搬迁）药店为公司分支机构，申请人应填写公司名称并盖章；若为搬迁企业，申请人应写

原企业名称，并盖章；若为个人应写个人名字；盖公章应压到受委托人身份证复印件

筹建申请须知

1、现有药品零售企业设立分支机构或分支机构搬迁，申请人应为现有企业；现有个体药店搬迁，申请人为该药店；个人申请新开办药品经营企业由该个人提出申请。

2、法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师应填写履历表。（1）法定代表人、企业负责人履历表后应附身份证、学历、法律法规考试合格通知单等有效证件复印件；（2）质量负责人履历表后应附身份证、学历、职称或执业资格证明、到职证明、一年以上药品经营质量管理工作经验证明（农村药店药士担任质量负责人的应有二年以上药品经营质量管理工作经验证明）；（3）驻店药师履历表后应附身份证、学历、职称或执业资格证明、到职证明。

3、其他从业人员无需填写履历表，仅提供身份证、学历证、职称或执业资格证明、到职证明。

4、农村药店若由药士担任处方审核人员，应经市局处方审核员培训并考试合格，方可上岗。

5、复印件均应交验原件，复印件上应注明“复印件与原件一致”并应签名、注时。电子申请材料拷贝后退还。

6、每个人员的资料按以上顺序排列。申请材料均应使用A4纸，复印件应有企业负责人签字；以现有企业名义申请的，每份材料均需加盖企业公章。

7、药店经营场所仅限沿街店面、商场、超市、候车（船、机）室及宾馆等场所内；农村药店药品经营面积不得小于20平方米，城市（镇）不得少于60平方米，连锁门店面积不少于40平方米，一般应在同一连续的平面内，以现场测量的实际使用面积为准。

8、到职证明包括：与现单位签订的经劳动部门鉴证的劳动合同、与原工作单位解除劳动合同证明、退休证明、人事部门出具的干部辞职证明书等有效证明材料。

9、筹建需要的表单请从下载区下载。

10、法人委托书应由法人签字，非法人单位的委托书应由主要负责人签字，均应盖单位公章，若为个人委托，委托人应签字并留下指纹。