腹腔镜疝囊双重高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝

塞用医堂盘麦～２０—０７至箜　鲞箜　垒期　腹腔镜疝囊双重高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝　伍溢文　张志勇　徐家朴　张建军　侯东旭　李慎惠　江尚回　摘要　目的：探讨腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用价值和降低复发率的技术改进。方法：回顾性分　析腹腔镜下疝囊双重高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝２３６例的临床资料。结果：２３６例手术均获成功。手术时间单　测为８　２０　ｍｉｎ，平均１４　ｍｉｎ，双侧为１８～３５　ｍｉｎ，平均２８　ｍｉｎ，术后住院１～２　ｄ，无并发症，随访３～３６个月，无一　例复发。结论：操作者学习曲线期疝术后复发率较高，通过技术改进可以降低复发率；腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝　安全可行．具有创伤小、并发症少、康复快、复发率低的优点．　．关键词疝、腹股沟　儿童　腹腔镜检查　随着腹腔镜技术的快速发展和微创概念的普及。　腹腔镜技术已应用于￣Ｊ，ＪＬ腹股沟斜疝的治疗　］　我　院从２００３年６月起开展此项手术。２００３年６—１２月　期间，我们对疝内环口行单纯的荷包高位结扎，８３例　２结果　本组２３６例４，ＪＬ腹股沟斜疝行疝囊双重高位结　扎术，手术时间单侧为８～２０　ｍｉｎ，平均１４　ｍｉｎ，双侧　１８～３５　ｍｉｎ，平均２８　ｍｉｎ．术后１～２　ｄ出院，切口瘢痕　不明显，无并发症，全组随访３～３６个月，无一例复发。　３讨论　病人中有３例复发Ｅ　ｓ－。２００４年１月起，对疝内环口采　取了双重荷包高位结扎的技术改进，有效地控制了疝　术后复发，临床效果满意，现报告如下。　１资料与方法　３．１腹腔镜下４，ＪＬ腹股沟斜疝的解剖视野清晰腹　腔镜下腹股沟斜疝内环口清晰可见。呈圆形或椭圆形　１．１一般资料２００４年１月至２００７年１月，我院采　取腹腔镜下疝囊双重高位结扎术治疗ＩＶＪＬ腹股沟斜　疝２３６例，其中男２３１例，女５例。年龄８个月～ｌ３　岁，平均３岁。１５６例为右侧腹股沟斜疝，５２例为左侧　腹股沟斜疝，双侧斜疝２８例。对疝内环口直径大于３　ｃｍ的巨大型斜疝，不予做腹腔镜手术。　１．２手术方法采用气管插管全麻，患者取仰卧位，　头低足高２０。，往健侧倾斜２０。。脐下缘戳５　ｍｍ孔置　入微型腹腔镜作为观察孔。右侧斜疝及双侧斜疝时，　在脐左侧３　ｃｍ戳孔，作为操作孔，左侧斜疝时相反。　气腹压力为８　ｍｍＨｇ。镜下清晰可见斜疝内环口及环　旁的腹膜下精索、输精管，内镜光源照射下可见腹壁　下动脉血管走行。于内环口体表投影处外上缘做１～　２　ｍｍ微小切口．然后从该切口处腹壁穿入带４号不　吸收丝线的长直针。针的一端留于体外。用左手指挟　持，从操作孔置入腹腔镜分离钳，右手把握该钳，两手　配合，沿内环口腹膜下潜行缝合半荷包后尾线留腹　外，用持针钳将长直针带线从操作孔拖出并剪断丝　线。同法缝合内环口的另外半荷包。在操作孔外将两　线打结后，拉紧两根尾线，使线结进入腹腔内的疝内环　口荷包缝合处，收紧丝线，将两根尾线打结，完成荷包　缝合结扎［　。在距第一荷包约４～５　ｍｍ处的内方、同　法再做第二个荷包缝合结扎。术中注意避免精索、输　精管和血管的损伤。排除腹腔内积气，结束手术。切口　均用皮肤胶予以胶合。　作者单位：４１２００２湖南省株洲市３３１医院腹腔镜外科　开口，似洞穴深入到阴囊。内环口旁腹膜下精素、输精　管清晰可见，内镜光源照射下可见腹壁下动脉血管走　行。术中完全可以避免精素、输精管及血管的损伤。　３．２腹腔镜疝囊双重高位结扎术治疗４，ＪＬ腹股沟斜　疝的基本原理４，ＪＬ腹股沟斜疝是由于先天性鞘状　突未闭所形成，并发腹股沟管壁薄弱　因此，单纯高位　结扎在短期内虽可达到治疗目的，但在手术３～６个　月后疝复发率明显上升。再次按传统方法开刀手术时　见结扎线结未松，已移位于内环口的一侧，断定是丝　线将腹膜切割所致。我们分析其原因有：（１）内环口过　大，荷包结扎后产生了较大的张力；（２）腹膜薄弱，易　于被丝线切割；（３）４，ＪＬ的活泼好动使结扎的腹膜承　受较多冲击力。双荷包结扎就能将腹膜的张力和冲击　力分散。使薄弱的腹膜增加了对丝线切割的耐受。因　此，提高手术技巧，掌握好疝囊的最佳高位结扎位置．　内环口处双重荷包结扎是降低复发的关键。　３．３腹腔镜疝囊双重高位结扎术治疗／ＶＪＬ腹股沟斜　疝的适应证与禁忌证腹腔镜疝囊双重高位结扎术　适应证：（１）１～１５岁的ＩＶＪＬ患者，无严重腹股沟壁缺　损及薄弱者。（２）发生过多次疝嵌顿的８～１２个月小　儿患者Ｅ　。禁忌证是：（１）疑有肠绞窄的嵌顿性疝，手　法不能复位者。（２）１岁以内未发生过嵌顿有自愈机　会暂可观察。（３）感冒、咳嗽及严重便秘患者。（４）内环　口直径大于３　ｃｍ的巨大型疝。（５）合并心肺等疾病不　能耐受麻醉和气腹者。　３．４腹腔镜疝囊双重高位结扎的手术技巧在临床　操作过程中，我们觉得腹腔镜下双重荷包结扎时有一　些手术技巧：（１）术前排空膀胱，以免膨胀的膀胱影响　维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００７年第２３卷第２４期　术中操作。（２）麻醉后患儿取仰卧位，头低足高２Ｏ。，　往健侧倾斜２ｏ￣，便于显露与操作。（３）用两个带线的　长直针先后从同一点刺人腹壁，双手里应外合，非常　灵活，打结均在腹外，操作很方便。（４）确定好内环口　处双重荷包缝合结扎的位置，两荷包结扎的距离４～　５　ｍｍ。（５）进行荷包缝合时应避免遗留较大的间隙，　且两个半荷包位于同一平面上。　３．５腹腔镜疝囊双重高位结扎术治疗Ａ，ＪＬ腹股沟斜　疝的优点（１）切口微小，皮肤不用缝针，愈合后无明　显瘢痕。（２）康复快，住院时间短，术后１～２　ｄ即可出　院。（３）仅术中使用一次克林霉素，术后无需静脉输注　抗生素，减少患儿术后哭闹增加腹压，减轻术后护理。　（４）腹腔镜下内环口清晰可见，双重高位结扎确切，不　会残留盲袋，可避免损伤精素、输精管和血管。（５）能　够发现对侧隐匿性斜疝并同时处理。（６）能很好地控　制疝术后复发。　４参考文献　［１］梁健升，李宇洲，姚干，等．微型腹腔镜治疗小儿斜疝１　５００例　Ｊ　．巾国内镜杂志，２００３，９（１Ｏ）：３９—４Ｏ．　［２］　陈仕学，廖少明，李伟明．微创无张力腹膜前间隙衬入Ｋｕｇｅｌ补　片在疝修补术的应用［Ｊ］．实用医学杂志，２００７，２３（４）：５５１—５５２．　［３］　谭家驹，孙增勤，甄作均，等．微创外科手术与麻醉［Ｍ］．北京：　科学技术文献出版社．２００４：２２４—２２８．　［４］　刘瑞华，曹天生，黄滨，等．微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝预防　复发体会［Ｊ］．中国内镜杂志，２００３，９（３）：５５．　［５］　张志勇，李慎惠，徐家朴，等．腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术初期　疝复发探讨［Ｊ］．中国内镜杂志，２００４，１０（９）：９４—９５．　［６］　李福年，周荣祥，李杨，等．腹壁与疝外科学［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社。２Ｏ０４：２１７—２３０．　（收稿：２００７—０６—１３修回：２００７—０８—０４）　超声造影在脾脏血管瘤诊断中的应用　甘科红摘王煜丛淑珍　要　目的：探讨超声造影技术在脾脏血管瘤诊断中的应用。方法：１７例脾脏血管瘤患者经肘静脉团注　ＳｏｎｏＶｕｅ，采用对比脉冲系列成像技术，实时观察注射造影剂后病灶增强特征。结果：经超声造影后，１７例２３个病　灶均在增强早期出现增强，２０个病灶（８７、０％）呈周边向心性增强，３个病灶（１３．０％）呈整体性增强。结论：超声造　影技术能动态显示病灶增强特征，有助于脾脏血管瘤的诊断。　关键词血管瘤超声检查造影剂脾脏　近年来，随着新型超声造影剂（ＵＣＡ）及造影成像　技术的发展．超声造影技术在肝脏疾病中的诊断及鉴　别诊断中已经有了非常成熟的应用…Ｉ，并逐渐应用于　脾脏肿瘤的诊断与鉴别诊断。本文对已确诊的１７例　２３灶脾脏血管瘤患者进行了超声造影检查，分析脾　脏血管瘤的增强模式，探讨超声造影在脾脏血管瘤诊　断中的价值。　１资料与方法　１．１一般资料本组１７例２３灶，男１２例，女５例，　年龄２３～６８岁（平均３９岁）；病灶直径０．８～３．６　ｃｍ　（平均　１　ｅｍ）；强回声病灶２Ｏ个（８７．Ｏ％），低回声病　灶３个（１３．０％）；均经增强ＣＴ、ＭＲＩ检查临床确诊或　穿刺、手术病理证实。　ｔ．２　仪器与方法使用ＳＩＥＭＥＮＳ　Ａｃｕｓｏｎ　Ｓｅｑｕｏｉａ　５１２彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头４Ｃ１，频率　２．５　０　５；０　ＭＨｚ。对比脉冲系列成像技术（ＣＰＳ）造影专　用技术。机械指数０．１７、；超声造影剂为博莱科公司声　诺维（ＳｏｎｏＶｕｅ）冻干粉剂。建立输液和注药通道，患　者经肘部浅静脉快速团注造影剂０　６　ｍＬ。迅速以５　ｎｉＬ生理盐水冲洗套管针。常规二维超声探查脾脏，　作者单位：５１００８０广州市，广东省人民医院超声科　记录病灶大小、边界、形态、回声特征及彩色多普勒　血流表现　选择能清晰显示病灶切面转换至超声造　影模式，注射造影剂的同时计时．连续实时观察４～　６　ｍｉｎ，并存储造影检查全过程图像资料。造影结束　后，由两名有经验的医师对二维超声及造影图像进　行评价。　１．３造影分析参考文献［２—３］报道，将造影时相分　为增强早期和增强晚期（增强早期指ＵＣＡ经动脉首　先进入脾脏使实质明显增强时期；增强晚期指增强早　期后ＵＣＡ逐渐廓清的时期）。造影增强水平判断以脾　脏实质为参照，病灶回声高于周围脾脏实质为高增　强，病灶回声与周围脾脏实质回声相近为等增强，病　灶回声低于周围脾脏实质回声为低增强。　２　结果　本组２３个病灶注射造影剂后。在增强早期２０个　病灶（８７．０％）呈周边向心性增强（图１），３个病灶　（１３．０％）呈整体性增强；２３个病灶在增强早期均呈高　增强（图２），１７个病灶（７３．９％）在增强晚期仍为高增　强，５个病灶（２１．７％）渐变为等增强，１个病灶（４．３％）　渐变为低增强；１６个病灶（６９．６％）增强早期或增强晚　期全瘤均匀性增强，７个病灶（３０．４％）增强晚期仍有　部分瘤体无增强（图３）。