合理控制医药费用 促进合作医疗平稳运行

中国卫生事业管理２００７年第２期（总第２２４期）　【医疗市场】　合理控制医药费用　促进合作医疗平稳运行　陈志勇　（南昌大学医学院（原江西医学院），江西南昌３３０００６）　［摘要】近年来，我国新型农村合作医疗医药费用呈逐年快速上涨趋势。为了切实维护参合农民的利益，使农民在　新型农村合作医疗制度中真正得到实惠，保证合作医疗基金的安全运行，就必须建立健全控制医药费用不合理上涨的有　效机制。文章从医疗服务的供方、需方及药品流通３个角度分析不合理医药费用过快上涨的原因，并探讨医药费用过快　上涨的控制机制，为尽快完善新型农村合作医疗制度提供科学参考依据。　［关键词】　新型农村合作医疗；医药费用；控制机制　［中图分类号】Ｒ　１９７．１　［文献标识码】Ｂ　［文章编号】１００４－４６６３（２００７）０２—０９４—０２　Ｒａｔｉｏｎａｌｌｙ　Ｃｏｎｔｒｏｌｆｉｎ￣Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｘｐｅｎｓｅ　ｔｏ　Ａｄｖａｎｃｅ　Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｙｓｔｅｍ　Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　Ｓｔｅａｄｉｌｙ．／Ｃｈｅｎ　Ｚｈｉｙｏｎｇ／／Ｔｈｅ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｍａｎａ￣ｍｅｎｔ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘｐｅｎｓｅ　ｆｏｒ　ｎｅｗ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ（ＮＣＭＳ　Ｊ　ｓｈｏｗｓ　ｆａｓｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｒｅｎｄ．Ｔｏ　ｍａｉｎｔｉｎｎ　ｈｔｅ　ｉｎｔｅｒｅｓｔ　ｏｆ￣＇ｍｅｓｒ　ｗｈｏ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅ　ｉｎ　ＮＣＭＳ，ｍａｋｅ　ｈｔｅ　ｆａｒｍｅｒｓ　ｅｎｊｏｙ　ｒｅｌａ　ｐｒｏｉｆｔ　ａｎｄ　ｅｎｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｕｎｄ　ｏｆ　ＮＣＭＳ。　ｉｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ａｎｄ　ｐｅｒｆｅｃｔ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｔｈｅ　ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘｐｅｎｓｅ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　ｒｅｓｓｏｎｓ　ｔｈａｔ　ｒｅｓｕｌｔｅｄ　ｉｎ　ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘｐｅｎｓｅ　ｆｒｏｍ　ｔｈｒｅｅ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｔｈａｔ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｖｉｄｅｒ，ｄｅｍａｎｄｅｒ　ｎａｄ　ｄｒｕｇ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ａｎｄ　ｄｉｓ・　ｃｕｓｓｅｄ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒ－ｆａｓｔ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｏｆｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘｐｅｎｓｅ，ｗｈｉｃｈ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｓｕｐｐｌｙ　ｓｏｍｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｆｏｒ　ｅｐｒｆｅｃｔｉｎｇ　ＮＣＭＳ　ａｓ　ｓｏｏｎ　ａｓ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ．　Ａｕｔｈｏｒｓ　ａｄｄｒｅｓｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ－Ｎａｎｃｈａｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｃｈａｎｇ，Ｊｉｎａｇｘｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｎｅｗ　ｒｕｒａｌ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘｐｅｎｓｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　新型农村合作医疗试行至今，在提高　素）指新农合医疗存在的弊端，如过　为紧张的背景下，医生为了保护自己，小　农民抗疾病风险能力和保障农民最基本　度医疗、医疗补偿机制不完善、诱导消费、　病大治，不管有无必要一律进行全科检　医疗方面起到了积极的作用。但是通过　药品价格虚高等因素。现行合作医疗制　查，这样势必增加了许多不必要的检查费　合作医疗试点地区的医药费用分析发现，　度所存在的弊端直接导致的结果是不合　用，进一步加剧了医药费用的不合理增　实施新型农村合作医疗后，定点医疗机构　理医药费用的过快增长。下面从医疗服　长。　参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅　务供给方、医疗服务需求方以及药品流通　１．１．２医务人员行为不规范。多年来我　度过大，定点医疗机构可能存在诱导消费　三个角度分析不合理医药费用过快增长　国一直采用药品收费的固定加成制度。　的现象，使医药费用补偿减少，农民实际　的原因。　药品批零差价使得医疗机构可以从销售　受益程度下降。如何合理地控制医药费　１．１从医疗服务供给方角度看不合理医　西药、中成药和中草药的收入中分别获得　用的过快上涨，提升参合农民的基本医疗　药费用增长　１５％、１６％和２０％的利润，因此医院鼓励　保障水平，让农民在新型农村合作医疗制　医院、医生为了追求经济利益，开大　医生多开药。另一方面，由于医疗活动的　度中真正得到实惠，保证合作医疗基金的　处方、滥检查、诱导病人消费、使用高回扣　特殊性，医患双方存在“信息不对称”，患　安全运行，是当前合作医疗试行过程中的　药品等，必然造成医药费用的上升和医疗　者在使用药品的种类、数量上没有自由选　一大难题。笔者从医疗服务供给方、医疗　资源的浪费。　择权，医生受经济利益的驱动，诱导患者　服务需求方以及药品流通３个角度分析　１．１．１　新技术、新设备和新材料在临床　消费、开大处方、使用高回扣药品，促使药　不合理医药费用过快上涨的原因，并探讨　上的滥用。随着科技的进步，大量的新技　品费占医药费用的比重过高，进而造成不　不合理医药费用过快上涨的控制机制，为　术、新设备和新材料不断应用于临床实　合理医药费用持续快速增长。　尽快完善新型农村合作医疗制度提供科　践，这有利于我们大幅度提高疾病的诊疗　１．２从医疗服务需求方角度看不合理医　学参考依据。　水平。然而，由于我国多年来所采用的医　药费用增长　１不合理医药费用增长过快的原因　疗服务收费机制僵化，许多收费项目若干　参合农民对优质医疗服务的过份追　导致新农合医药费用过快增长的因　年维持不变，只有新增检查和治疗项目可　求是导致不合理医药费用过快上涨的重　素很多，有合理的，也有不合理的。合理　以重新定价，这样的直接导致了医疗　要原因。随着经济的发展，农民收入增　因素（即不可控因素），如人口增加和老龄　机构争先购买进口的先进设备，而高档进　加，健康保健意识增强，参合农民生病时　化、疾病谱改变、慢性病增加、环境污染、　口设备的广泛应用必然导致医药费用的　往往选择县级以上医院就诊，小病要求住　物价上涨等因素；不合理因素（即可控因　不断膨胀。另一方面，在当今医患关系较　院治疗，在治疗过程中叉希望医生用好　・９４・　维普资讯 http://www.cqvip.com

药、多用药。．在这种情况下，医生也为了　情况，对超过平均医药费用的定点医药机　２．２．２实行费用自负制度。在统筹基金　增加自己的收入，医患双方很容易达成默　构及时给予书面告诫并予以纠正。　起付住院费用之前，个人要完全承担一定　契，其结果是医生不切实际地给患者开好　２．１．３实行定点医药机构的服务项目准　数额的费用（其多少由当地的经济与医疗　药、多开药，甚至严重的还会出现医患双　入制度。合作医疗经办机构要直接控制　水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。　方共同伪造住院手续、骗取合作医疗基金　定点医疗机构的服务范围与水平，对未列　此外，在统筹基金支付住院费用时，个人　的行为。　入‘新型农村合作医疗诊疗项目目录》及　也要承担一定比例的医药费用。笔者认　１．３从药品流通与管理角度看不合理医　‘新型农村合作医疗基本药物目录》的服　为实行费用自负制度的宗旨应该是更大　药费用增长　务项目和药品，合作医疗不予以支付。此　程度地帮助重病患者，有效遏制“小病大　首先，由于药品供大于求，药商采用　外，一些医务人员通过“偷梁换柱”等途　养，元病保养”等不正常现象。　不正当手段促销药品（如给回扣、送红包　径，变其它额外服务项目为合理服务项目　２．２．３　完善对违规行为的严格处罚制　等）以及数额巨大的广告宣传费，这些最　的行为要坚决予以打击，从而有效遏制医　度。虽然对住院设置了门槛费用和个人　终都转嫁到药品的零售价格上，致使药品　疗服务的过度供给。　也要承担一定比例的住院费用，但还是有　价格虚高。其次，由于国内的药品价格一　２．１．４实行基本医疗服务项目及药品的　可能存在冒名住院、挂名住院、二次返院　直存在僵化机制，许多药品生产企业采用　统一定价制度。要防止医疗服务过度市　等投机行为，把本应该在门诊治疗的疾病　更换药品包装的方式来获得新的药品价　场化，医疗服务价格就必须由物价部　转为住院治疗。对此，合作医疗经办机构　格，尽管药品的性能没有任何改进，但其　门统一制定，而不能根据供需由市场自然　应制定严格的专项处罚制度，对一经查实　还必须尽快完善医疗服　的违规行为要进行严肃处理，以最大可能　价格可以得到明显提高。另外，经营进口　形成。此外，药单位过多，难以对成千上万种进口药实　务项目和药品的科学定价体系，尽量让医　防止新型农村合作医疗基金的流失。　施有效监控，致使进口药的价格千差万　疗服务项目和药品的定价合理。　口药品，换个药名，价格相差甚远。以上　农民住院费用实行总额控制，以基线调查　２．３完善合作医疗经办机构的内部制约　新型农村合作医疗经办机构的自身　别，申报价和市场价相差较大。同一种进　２．１．５实行住院费用限额制度。对参合　机制　这些都导致了医药费用的明显增加。　的住院费用为基础，并为保证定点医疗机　制约机制建设，不仅直接关系到合作医疗　２不合理医药费用过快上涨的控制机制　构的医疗服务质量，允许参合农民住院费　的各项、方针能否得到迅速正确的贯　２．１建立健全对新农合定点医疗机构的　用增长率在当地消费价格指数增幅范围　彻执行，而且还关系到党和为民服务　制约机制　内波动，超过增幅范围的那部分费用由定　的窗口形象。因此，合作医疗经办机构要　加强自身制约机制建设、克服机关不良作　医疗服务是一种特殊的商品，它具有　点医疗机构承担。　提高工作技能、增强为农民服务的大　许多与一般服务不同的特点。在医疗服　２．１．６实行严格奖罚制度。新型农村合　风、务市场上，医疗服务的需方（患者）具有无　作医疗经办机构对定点医疗机构所发生　局意识。合作医疗经办机构务必要坚持　知性和被动性的特点，患者在接受医疗服　的医药费用，要进行年终审核，经审核符　公平公开、一视同仁；坚持合作医疗基金　按时全额给付；对不符合规定　专款专用，力保收支平衡；坚持以完善内　务的整个过程中，能够自由选择的余地很　合规定的，小，医疗服务市场主要是由供方主导。因　的医药费用，不予支付。对滥开处方、滥　部规章制度为重点，做到按章办事，违者　坚持高效服务，切实保障参合农民　此，医药费用的控制主要应从供方着手。　用抗菌素、乱检查的医务人员以及违反规　必究；笔者认为完善新农合定点医疗机构的制　定的定点医疗机构要坚决查处。对医药　的根本利益。合作医疗经办机构的内部　约机制主要包括以下几个方面。　费用控制成绩突出的定点医疗机构和个　工作人员要以良好的职业道德和自身形　象去影响和引导参合农民以及医疗机构　自觉加强医药费用的控制意识。　［参考文献］　究［Ｊ］．中国卫生资源杂志，２００５；８（３）：　ｌｌ４．　２．１．１实行严格的定点医疗机构准人制　人要予以表彰和奖励。　度和考核制度。合作医疗经办机构应采　２．２建立健全对参合农民的制约机制　取定期与不定期相结合的方式，对定点医　“利益”原则告诉我们，个人若不承担　疗机构进行资格认定和审查。对未取得　或只承担极小部分经济责任的医疗制度，　［１］郭有德．医疗费用上涨原因及控制对策研　服务资格认定的医疗机构，不得进行合作　是无法在市场经济条件下正常运转下去　医疗服务业务，对违反规定的定点医疗机　的。因此，在现行的合作医疗制度下，应　构，卫生行政部门要提出警告直至取消定　该把强化个人缴费意识作为一个重要问　点医疗机构资格。　题来对待，并以此为基础，建立和完善一　２．１．２实行平均住院费用通报和警示告　个强有力的个人制约机制。　２．１实行门诊个人帐户包于制度。个　戒制度。根据既往住院医药费用，制定各　２．［２】邱鸿钟，黎东生主编．新编卫生经济学　［Ｍ］．广州：华南理工大学出版社。２００１．　［３］邓波．控制医药费用不合理增长——促进　合作医疗可持续发展［Ｊ］．卫生经济研究　杂志，２０Ｏ６；３：９．　定点医疗机构住院医药平均费用标准，逐　人帐户资金属个人所有，可以自由使用，结　［４］　张建祥。等．健全制约机制是控制医疗保　余归己超支自负，并实行滚存结转，可以依　步实施合作医疗经办机构与定点医疗机　险费用的关键［Ｊ］．中国劳动杂志，２００１；　构计算机联网，对参合农民检查、用药、医　法继承。个人帐户实行包干，不仅有利于　疗费用等情况进行实时监控，并以适当的　增强参合农民的控费意识，而且还有利于　方式定期公布定点医疗机构的医药费用　加强参合农民对不规范医疗行为的监督。　１２：３８．　［收稿日期］２００６．１０—１２　（责任编辑・　郭秀梅）　９５　・