审查表

编号：

姓 名 身份证号 联系地址 联系电话 发证机关 性别 出生年月 1寸免冠 正面彩色 近照 许可证编号 用人单位 健康状况 注册有效期限 良好（ ） 其他（ ）情况说明： 申请续期 高压类（ ） 低压类（ ） 注册许可证 特种类：电缆专业（ ）继电保护专业（ ）高压试验专业（ ） 类别 上一次注册后，是否发生过违章操作责任事故：否（ ） 是（ ） 情况说明： 用人单位意见： （单位盖章） 年 月 日 继续教育 情况和考核记录 申请人签字 受 理 人 年 月 日 受理时间 进网作业 行为记录 （考核单位盖章） 年 月 日 审核意见

填 表 说 明

一、申请人可以手工填写本表，也可以填写电子文档后打印。手工填写的，使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔用中文书写。如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处填写“/”。 二、除特殊要求外，表中需要填写数字的内容，填写阿拉伯数字。表中带“（ ）”的项目，申请人在与自身情况相符的选项后“（ ）”内划“√”。 三、“用人单位”栏的填写要求。一般情况下填写与申请人签订劳动合同单位的名称；属于劳动派遣情况的，填写用工单位名称；符合派出机构规定条件，在两家以上电力用户单位兼职的，填写各单位名称。

四、“健康状况”栏的填写要求。根据申请人身体状况如实填写。身体健康、无影响进网作业的严重疾病或者伤残的，在“良好”后的“（ ）”内划“√”；否则应在“其他”后的“（ ）”内划“√”，并在“情况说明”中注明严重疾病或者伤残情况。有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病的，不得准予电工进网作业许可证续期注册。

五、“进网作业行为记录”栏的填写要求。该栏分两部分，上半部分由申请人填写，上一次注册后发生过违章操作责任事故的，在“情况说明”中说明情况；下半部分由用人单位填写意见并盖章。

六、“继续教育情况和考核记录”栏的填写要求。由考核单位填写并盖章，内容包括申请人接受继续教育的方式、学时以及考核意见等，考核意见为“通过考核”或者“未通过考核” 。

七、申请人除填写本表外，还需要提供下列材料： 1．电工进网作业许可证； 2．二级以上医院提供的体检结果；

3．逾期申请续期注册的，还应当提供取得的实际操作考核合格证明材料。 八、作出准予续期注册决定的，在许可证纸质证照“注册登记”页“时间”栏中填写本次注册时间及有效期限，在“注册单位”栏中填写电工用人单位名称，加盖注册专用印章；持有IC卡证照的，在证照中写入相应注册信息。

九、申请人须认真阅读填表说明，如实填写本表，并在“申请人签字”栏内签名。

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