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个体化健康教育活动登记表

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个体化健康教育活动登记表

个体化健康教育人群: 1.0-6岁儿童□ 2.孕产妇□ 3.老年人□ 4.高血压患者□ 5.2型糖尿病患者□ 5.6.重性精神疾病患者□ 7.门诊诊疗病人□ 8.其他□ 宣教人员(医生/护士等): 活动时间: 年 月 日 活动地点: 1.门诊□ 2.病人家中□ 3.其他□ 活动方法: 1.发放宣传材料□ 2.问卷调查□ 3.面对面访谈□ 4.饮食(用药)指导□ 5.其他□ 活动内容: 活动总结评价: (经验与亮点、问题或困难、建议与体会、干预效果等) 存档材料请附后: □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人(签字): 负责人(签字):

填表时间: 年 月 日

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