辽宁省药品生产质量受权人备案表
单位名称 受权人姓名 通信地址 邮政编码 毕业院校、专业 起止年月 受权人承诺 受权人签字： 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 性别 联系电话 技术职称 现任职务 在何单位、何部门、任何职务（从大学开始填写） 受权人简历 受权人所属 单位意见 市局审核 意见
注：本表一式二份，省局、市局各存档一份
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