自主实习申请表
学号 专业 电 话 班 级 姓 名 系 别 名称 实习单位 地址 邮编 学生姓名 家长 地址 申请原因： 电 话 单位联系人 传 真 关系 E-mail 手 机 电 话 1．已联系好实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。 个人承诺： 1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学申请原因及生实习的管理制度； 承诺 2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动； 3．保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表； 学生签名： 年 月 日 同意子女自行联系单位实习。家长已同意顶岗实习。 家长意见 家长签名： 年 月 日 我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思实习单位 想教育、专业指导和实习鉴定工作。 接收意见 单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日 班 主 任 意 见 班主任（签章）： 年 月 日 负责人（签章）： 年 月 日 系部意见 备注 说明： 1．本申请一式两份正反面打印，一份交班主任，做好登记工作，一份留存
所在系备案。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明
“家长已同意顶岗实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，
否则不能正常毕业。
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