《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表
单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 种 类 爆破 工程 技术 人员 编 号 …… 姓 名 …… 爆破作业人员 爆 破 员 …… 安 全 员 …… 保 管 员 库区 四邻 安全
法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 …… 许可证编号 …… …… …… …… 被保护对象 公民身份号码 …… …… …… …… 核定安全距离（m） 治安保卫负责人 …… 方位
距离 仓库编号 1 2 …… 储存品种 …… 核定储存量 …… 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 企业法 定代表法定代表人签名： （申请单位印人声明 章） 年 月 日 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 设区的市级机关审 批 意 见 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
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