工程名称： 部位：
项 目 保证模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性，其支架的支项承部分必须有足够的支承面积。如安装在基土下，基土坚实并有目 排水措施。对湿陷性黄土，必须有防水措施，对冻胀性土，必须有防冻融措施 项 目 基本项目 质 量 情 况 质 量 情 况 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 等级 1 接 缝 宽 度 墙板、基础 梁、柱 表面清理及隔离措2 施 允许偏差 (mm) 项 目 轴线 位移 基 础 柱、墙、梁 标 高 截面 尺寸 基 础 柱、墙、梁 实 测 值 （mm） 单层 高层 多层 高层 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 多层 框架 大模 大模 5 5 5 3 5 5 +5 5 3 ±5 ±10 ±2 3 2 3 3 2 1 2 允许偏差项目 3 4 5 6 7 8 9 ±5 +2~-5 ±10 ±10 +10 +4~-5 +2~-5 3 2 5 3 3 2 3 2 5 3 3 2 ±2 3 2 2 3 3 2 每层垂直度 相邻两板表面高度低差 表面平整度 预埋钢板中心线位移 预埋管预留孔中心线位移 预埋 螺栓 预留洞 保证项目 中心线位移 外露长度 中心线位移 截面内部尺寸 +10~0 +10~0 +10~0 +10~0 10 10 10 10 10 +10~0 +10~0 +10~0 +10~0 检查结果 基本项目 允许偏差项目 检查 项，其中优良 项，优良率 ％ 实测 点，其中合格 点，合格率 ％ 工程负责人： 工 长： 班 组 长： 专职质量检查员： 评定等级 核定等级 年 月 日
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