项痹(颈椎病)痰湿阻络病程记录

姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 病 程 记 录

XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌暗，苔白腻，脉弦。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（痰湿阻络），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。0.9%NS250ml+葛根素针0.5g以活血通络，三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以化痰祛湿通络为法，方用二陈汤加减，具体如下：

半夏15 陈皮10 枳实15 茯苓30

甘草5 制南星15 白芍15 郁金12

生姜10 苏梗12

饮片×剂，水煎温服，日1剂

住院医师：XXX

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韶关市中医院病历

姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 主治医师：XXX

XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房 副主任医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌暗，苔白腻，脉弦。今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：

一、同意目前诊断：中医：项痹（痰湿阻络），西医：颈椎病

二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。0.9%NS250ml+葛根素针0.5g以活血通络

三、患者XXX，长期端坐伏案工作，久坐伤气，脾气亏虚则运化水湿不利，久则痰湿内聚，痰湿阻络则可见项背酸痛不适，颈部活动受限，伴头晕及少许头痛，全身困重。舌暗，苔白腻，脉弦，综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属痰湿阻络证。病位在经络，病性为本虚标实。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、清代林佩琴《类证治裁》指出：“痰在肺则咳,在胃则呕,…在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”，今

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韶关市中医院病历

姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX 痰湿互相博结，凝于项部，痹阻项部经络，故治宜化痰祛湿通络为法，方用二陈汤加减。中半夏苦温质燥，即能燥湿化痰，又能健脾和胃、降逆止呕，陈皮辛苦，性温而燥，行气和胃，燥湿化痰，共为君药；茯苓淡能渗湿化痰，甘能补脾，以除眩晕，为臣药；枳实、郁金、苏梗行气破结，胆南星加强半夏化痰之功，生姜和胃止呕化痰，白芍敛阴止痛，共为佐药，甘草调和诸药，为使药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

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住院医师：XXX

科主任：XXX