作业单位 （船舶） 作业项目 作业地点 作业时间 1.有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件 □ 2.与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸及其复印件 □ 3.施工作业方案；已制定安全及防污染责任制相关材料、保障措施和应急预案的证明材料 □ 4.与施工作业有关的合同或协议书及其复印件 □ 附送材料 5.施工作业单位的能力证明文件及其复印件 □ 6.施工作业船舶清单 □ 7.已通过评审的《通航安全和环境影响技术评估报告》（对安全和防污染有重大影响的） □ 8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 联系人 其 他 说明事项 联系电话 兹承诺： 本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。 备案人签名（签章）： 年 月 日 备案机构： 备案时间：
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