预防住院患者跌倒的管理

预防住院患者跌倒的管理

游兆媛

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面。跌倒的发生是患者生理、病理、 环境、 文化等多因素综合作用的结果。患者跌倒会增加其痛苦，延长住院时间和增加医疗护理费用，严重者可危及生命，甚至还可能引起医疗纠纷。因此，研究住院患者预防跌倒的护理改善策略，是医院安全质量管理的重要部分。2002 年 7月美国医疗机构联合评审委员会 （JCAHO）在发布其领导标准与技术基础中，提及了失效模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA) 管理方法，由此，这种方法进入医院管理者的视野。FMEA 能够为风险管理者提供机会，以使其在风险管理上处于领先位置并有效改善医疗环境。我院护理部于 2013 年 1-12月应用FMEA 质量改进方法，加强对住院患者预防跌倒的管理，减少住院患者的跌倒，取得了明显的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所综合性三级甲等医院，开放床位 1418 张，病房护理单元 44 个。 干预前 （2012 年 1-12 月）共收治住院患者 098 名，男性 26 321 名，女性27 777名，平均 55.77岁，跌倒发生例次31次，发生率 0.57‰，跌倒地点分别是走廊 6 件、洗漱间 6 件、病室 10 件、卫生间 9 件；发生时间分别是凌晨17 件、睡前 4 件、中午 7 件、下午 3 件。干预后 （2013 年 1-12 月）共收治住院患者57 411 名，男性 27 955 名，女性 29 456名，平均 55.61岁，跌倒发生例次 21次，发生率 0.37‰，跌倒地点分别是走廊 3件、洗漱间 3 件、病室 11 件、卫生间 4件； 发生时间分别是凌晨10 件、 睡前5件、中午 2 件、下午 4 件。

1.2 方法 1.2.1 成立项目小组 由护理部指导组织，成立由护理部主任、各科科护士长、护理督导及管理经验丰富的骨干护士长等 14 名成员组成的预防患者跌倒管理核心小组。护理部及科护士长负责研究方法的设计和应用，邀请相关专家对小组成员进行FMEA 相关知识培训。

1.2.2 流程确认与描述 小组成员列出自患者入院后预防跌倒管理流程，识别其中的薄弱环节，进行初步评估。基于小组成员的经验及临床实施的具体情况绘制流程描述图 。

1.2.3 列出并分级失效模式，确立失效模式的根本原因 将患者住院诊疗过程分为入院、住 院期间两个阶段，进行跌倒失效模式和潜在风险因素的分析。小组成员一起对流程中的每一个步骤逐一分析，并通过对各护士长及骨干成员的调查结果进行增补，最终采用头脑风暴法列出可能的失效模式表单。根据发生频率 （O） 、失效检验难度 （D）和严重程度 （S）3 个因子， 计算风险危急值 （RPN）的优先顺序，评估每个失效模式的影响。每个因子根 据1～10 分赋分，其中频率 （O）的计算依据为现况调查资料； 失效检验难度 （D）和严重程度 （S）则由小组成员共同商定，RPN=S×O×D。分析结果见表 2。根据 RPN 值的大小，确定关键失效模式，对其进行根本原因分析。小组成员共同探讨，将失效模式表单中 RPN大于 300，可干预的 4 项作为关键失效模式，进行着重的论证分析。项目小组成员及骨干护士长使用鱼骨图讨论、分析、判断，确定根本原因 。确定原则：①当此原因不存在时，此问题还会发生吗？②若此原因被纠正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？ 回答 “否”者为根本原因，回答 “是”则为近端原因。

1.2.4 制定计划与措施 对 4 项关键失效模式进行根本原因分析后，所制定的计划与措施 ： ①服务设施改善。调整病室内、走廊、卫生间光线，改善地面的潮湿和光滑程度； 加 固走廊及厕所的扶手，合理设计台阶，增加防滑护垫 ； 各种警示标识清晰、醒目、张贴准

确。②评估的管理。入院患者跌倒风险评估达到 100%，高风险跌倒患者及家属的健康宣教达到 100% ；设计完善 《患者跌倒 / 坠床危险因素评估量表》 ，将患者基础病、年龄、服用药物史等作为评估项目； 修订患者宣教流程及内容，增加病区内各种设施、安全用具的使用示范； 对于高危患者使用明显、清晰的跌倒 / 坠床警示标识。③护士的管理及培训。改变由护士长培训、传达给护士的单一培训模式，分层次由护理部、大科、病区三级培训，多层级抽查、考核的方法； 规范所有入院患者首次护理评估，有一项跌倒风险因素者，均由责任护士对其跌倒危险性进行具体的评估，强化了护理人员对安全护理重要性的认识； 要求各病区责任护士，划区、按时每日对病区环境及配套实施的安全使用进行巡视及评估。④合理配置护理人力。根据患者跌倒发生的时段，制定医护人员重点监测预防时间段，如中午12 点至下午 2 点、晨起 5点至 7点，此期间加强护士配比及巡视频次，同时将护理员的工作流程与重点时段、高危患者相结合，形成多元化共同管理。2 预防跌倒措施实施效果评价在实施预防跌倒干预措施后，重新对跌倒失效模式和潜在风险进行分析。比较干预前及干预后 4 项关键失效模式的 RPN 值，结果见表 3。干预后全院共发生跌倒事件 21 例次，发生率为 0.37‰，干预前全院共发生跌倒事件 31 例次，发生率为 0.57‰，显示跌倒事件例次下降，发生率降低。服务设施改善后，洗漱间、卫生间跌倒的发生所占比例由 2012 年的 48.38% 下降到 2013 年的 33.33% ；合理配置护理人力后，重点时间段的跌倒发生所占比例由 2012 年的 77.41% 下降到 2013 年的57.14%。

3 讨论 3.1 FMEA与护理质量管理 护理质量的核心是保障患者安全，运用科学的护理管理手段，可以有效规避风险，保证护理工作的质量，减少护患纠纷及护理差错的发生率。而前瞻性的 FMEA管理方法，为护理质量管理中高危监测目标建立本底数据和危急值，可以前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷及原因，从根本原因上进行改善，预防不良事件的发生，为护理质量的持续改进提供方法和保障。JCAHO 已将风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应地应对措施，作为改善风险流程的标准 。传统对住院患者跌倒的管理，通常采用回顾性的根本原因分析方法，即跌倒事件发生已对患者造成伤害后才进行原因分析、改进。而以避免跌倒事件发生作为出发点，更重要的是以前瞻性的观点分析，在跌倒事件发生前洞察 “可能会发生什么事” ，及时纠正系统过程中的失效。因此，Senders [11] 提出 FMEA，意图寻找每一个可能因素所产生的影响。

3.2 FMEA 在预防住院患者跌倒中的应用及效果 在研究过程中，预防患者跌倒管理核心小组，通过现状调查及分析，结合临床实际，找出存在的失效模式，并对4 项关键失效模式进行根本原因分析。同时针对这些失效模式制定相应措施，通过对设施改善、患者的管理、护士管理培训、护士人力资源的合理配置等方面进行改进，使关键失效模式的 RPN值及住院患者跌倒的发生率明显下降。

3.3 护理措施的持续改进 虽然重点时间段护理人力进行了合理调配，跌倒的发生率也有所下降，但在全年跌倒例次中仍占有 57.14% 的发生率。由此可见，如何更好地防范重点时 间段跌倒的发生，仍是我们今后工作的重点。 综上所述，运用 FMEA作为预防住院患者跌倒的管理办法，通过前瞻性的量化方法找出需要改善的环节，挖掘存在隐患的根本原因，可为改善措施的制定提供指引。FMEA为预防患者跌倒管理及护理质量的持续改进提供了方法及保障。