青海省第五人民 医院 日期：200 年 月 日* 当日门诊成人普通处方总量： 张；总金额：
（元）
处序方病历号 年龄 诊断 药品 品种数 使用通用名品种数 抗菌药处方使用情况 针剂 品种数 通用名 规格 数量 用法用量 用药途径 处方金额 （元） 号 医师 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 合计
注： * 每次从3月、6月、9月或12月16日（遇节假提前推至上周5）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处
方，填写表4。
** 下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
*** 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
治疗皮肤感染药、治疗五官科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
****每日用药次数及每次用药剂量。
*****1、口服； 2、肌内； 3、静注； 4、外用； 5、其他。
填表人：
青海省第五人民_医院100张处方统计分析：(2011年3月15日)
A（处方用药总品种数）=
C（使用抗菌药物的品种数）=
E（使用针剂的处方数）=
G（使用抗菌药物的处方数）=
I （处方总金额）=
K（使用抗菌药物的总金额）=
M（使用抗菌药物的处方总金额）=
O（使用通用名的处方数）=
B（平均用药品种数A/100）=
D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）100 %= F（就诊使用针剂处方的百分率E/100）= H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100）= J（处方平均金额I/100）=
L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I）100 %= N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）= P（就诊使用通用名处方的百分率O/100）=
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