医疗卫生机构名称／其他（盖章） 2014年8月（4月7日--8月25日）
产妇姓序号名123456710住院分娩分娩方合医报销个人自付住院总补助金额式金额金额费用（降消） 住 址分娩医院 合医卡号分娩时间签字联系方式 1、此表一式两份，附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办，审批后医疗机构和项目办各存档一份。2、此表有医疗机构结算时登记填写，院审核人签注审核意见。审核人签字 ： 院审核意见：
农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表
医疗卫生机构名称／其他（盖章） 2014年8月（4月7日--8月25日）
产妇姓序号名11121314151617181920 1、此表一式两份，附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办，审批后医疗机构和项目办各存档一份。2、此表有医疗机构结算时登记填写，院审核人签注审核意见。审核人签字 ： 院审核意见：
住院分娩分娩方合医报销个人自付住院总补助金额式金额金额费用（降消） 住 址分娩医院 合医卡号分娩时间签字联系方式
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