型糖尿病患者健康管理服务规范 第三版

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随

访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程

血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访辖区内35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况

四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、工作指标

（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。

（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。

注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。

六、附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓 名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ 2多饮 其他 3多食 4多尿 症 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 血 压（mmHg） 体 重（kg） 体 征 体质指数（kg/m2） 足背动脉搏动 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 日饮酒量 / / 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 其他 其他 其他 / / 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） / / 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） / / 1 触及正常 □ 2减弱（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） / 支 / 两 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ mmol/L 次/周 分钟/次 运 动 次/周 分钟/次 主食（克/天） 心理调整 遵医行为 空腹血糖值 / 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药□ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每次 每次 每次 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 辅 助 检 查 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 转 用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 原 因 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明：

检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，并在原因一栏写明转诊原因。

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。