被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申遗传病诊断 请产前诊断 技婚前医学检查 术助产技术 服结扎手术 务终止妊娠手术 项其他 目 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3）开展母婴保健专项技术服务的可行性报告； （4）符合当地区域卫生规划，市、县级卫生行政部门意见； （5）其他有关材料。 申请单位 （章） 年 月 日
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表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登记号
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字( ) 第 号
中华人民共和国卫生部制
表2-1 医疗保健机构简况
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 机构地址 电话 法定代表人 最高学历 传真 姓名 性别□男 □女 主出生年月 专业 职务 职称 要负责人 最高学历 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 职务 职称 服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数
备注
表2-3 人员情况
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职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 主任医师 主任医师 女 男 主任医师 妇产科 主任医师 儿科 遗传 科室 主任医师 主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师 医师 医师 医士 医士 检验员 技术员 护士 副主任医师 主治医师 医师 医士 副主任医师 副主任医师 副主任医师 女 男 副主任医师 主治医师 主治医师 主治医师 女 男 主治医师 医师 医师 医师 女 男 医师 医士 医士 医士 女 男 医士 护理员 助产士 儿童 保健科 婚检 专科 泌尿 专科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验科 医技 科室 主任医师 副主任医师 副主任护师 主管技师 主管护师 技师 护师 护理员主任护师 专业
表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况
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有 婚前医学检查设备 （数） (1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪 产前诊断、遗传病诊断设备 有 （数） (2)普通双目、三筒研究显微 (2)男、女婚检常规器械 镜 (3)隔水式培养箱、恒温干燥 (3)听诊器、血压、体重计 设 (4)化验和X光机辅助设备 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸 备 有 项 (7)大容量普通、台式高速离 目 (2)负压吸引器、冲洗设备 名 (3)照明灯、紫外线消毒灯 称 (4)常用消毒药品或制剂 荡器 (5)必备抢救设施及物品 (6)手术包 合器 (7)供血、配血、输血设备
箱 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其他 引器 (6)超净工作台 （数） 终止妊娠、结扎手术设备 (1) 手术床、器械台、柜 心机 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (9) 低压、高压电泳仪 (10) 恒温水浴摇床、恒温震 (11) 普通天平、分析天平 (12) PCR热循环仪、液体混 5
(13) 磁力加热搅拌器、酚蒸 馏器 (8) 供氧、抢救监护设备 (9) 消毒设施（高压灭菌锅） 度计 (10)有关检验等辅助设施 (11)转送危、重病人设备
注：栏目不够请另附页
(14) 三用紫外分析仪 (15) 紫外分光、荧光分光光 (16) 酶标仪、同位素检测仪 (17) 其他
表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见
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申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章）
表2-6 审查、主管领导意见、局长核批
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审查 人员 意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 主管领 导意见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 表2-7 审查、主管领导意见、厅长核批
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审查 人员 意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 主管领 导意见 厅 长 核 批 签字： 年 月 日 表2-8 核准登记事项
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登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人） 服务对象 服务方式
申请技术服务审批项目
所有制形式 核准技术服务许可项目
表2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
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批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件 证件和资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人员签字： 年 月 日 备 注 填表说明
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1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
4、表2-1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
5、表2-1 服务对象，填写要求同4。
6、表2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2-2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、表2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。
9、表2-3 在每项空格填写相应项目的人数。
10、表2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表2-4 设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
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