丕直旦堕 堑 鱼生 旦箜 ！鲞箜 塑 些 翌 ！ ・望 ！ ！ ！ ，ｖ０１．１７，Ｎ。．１，Ｊａｎ．２０１５ ・５１・ 论 著・ ３５例非计划再次手术原因分析与对策探讨 阎利，施方也，杨昌平，王伟国 ［摘要］ 目的探讨非计划再次手术原因，做好医院非计划再次手术管理提高医疗安全。方法收集某院近２年３５ 例非计划再次手术案例，对非计划再手术原因进行回顾性分析，同时考察其科室分布及与手术等级的关系结果非计划再 ，。手术发生率为１．０８％ ，主要在骨科，其发生与手术难度有关，其中术后感染、术后再出血术后组织坏死、血管危象和植人物松 动、脱位等为非计划再手术发生的主要原因。结论要从严落实手术分级准入制和手术安全核查制度加强术前风险评估和 、，术后监管，加强医务人员专业化培训，减少和避免非计划再次手术的发生。 ［关键词］ 非计划再次手术；原因分析；对策探讨 ［中图分类号］ Ｒ１９７．３２ ［文献标志码］ Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２７１Ｘ．２０１５．Ｏ１．０１７ Ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｎｏｎ－ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（３５ ｃａｓｅｓ） ＹＡＮ Ｌｉ，ＳＨＩ Ｆａｎｇ—ｙｅ，ＹＡＮＧ Ｃｈａｎｇ－ｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｗｅｉ—ｇｕｏ． Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｄｉｖ￣ｏｎ ｏｆ １１７ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰＬＡ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｉｆａｎｇ ３１０００４．Ｃ ｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｎｏｎ－ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｅｎｓｕｒｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓａｆｅｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏ ｃｏｌｌｅｃｔ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３５ ｎｏｎ—ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｃａｓｅｓ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ２ ｙｅａｒｓｔｈｅ ，ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｇｒａｄｅ ｏｆ ａｂｏｖｅ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａ— ｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏｎ－ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗａｓ １．０８％ｅ，ｍｏｓｔｌｙ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｒｔｈｏｐｅ— ｄｉｃｓ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉｉｃｕｌｆｔｙ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｒｅａｓｏｎｓ ｆｏｒ ｎｏｎ—ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｓｓｕｅ ｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｖａｓｃｕｌａｒ ｃｒｉｓｉｓ ｏｒ ｉｍｐｌａｎｔ ｌｏｏｓｅｎｉｎｇ ａｎｄ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｔｉｒｃｔｌｙ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｏｐｅｒ— ａｔｉｏｎ ｇｒａｄｉｎｇ ａｃｃｅｓｓ ｓｙｓｔｅｍ＆ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｖｅｒｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ．ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｉｓｋ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ＳＵ— ｐｅｒｖｉｓｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｑｕａｌｉｔｙ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ｖｉａ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇｓ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｅｒｓｏｎｎｅｌ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｏｔｈｅｒ ａｓｐｅｃｔｓ，ｒｅｄｕｃｅ ａｎｄ ａｖｏｉｄ ｕｎｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ ｎｏｎ—ｐｌａｎｎｅｄ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙｓｉｓ；ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ 非计划再次手术是指在同次住院期问，住院患 者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结 果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制 再次手术涉及５个科室。按发生例数统计，前３位 是骨科２２例，神经外科４例，泌尿外科３例。按本 科室发生率统计，前３位是神经外科（７．１９％。）、骨 科（２．９８％ｏ）、泌尿外科（１．５０％。）。见表１。 表１ 非计划再次手术发生率 等问题而产生 Ｊ。收集我院３５例非计划再次手术 病例资料，本文针对再次手术案例进行统计、回顾性 分析，旨在质量改进，提高医疗安全。 １一般资料 ２０１２年１月一２０１４年３月我院共开展手术 ３２３７０例，其中非计划再次手术报告病例３５例，发 生率１．０８‰。患者男２３例，占６５．７１％，女１２例， 占３４．２９％；年龄６～８９岁，平均４７岁。 ２ 结 果 ２．２原始手术等级与非计划再次手术相关性分析 ２．１ 非计划再次手术科室分布情况３５例非计划 ３５例非计划再次手术原始手术中有四级手术６例， 占同期所有四级手术２．９９％ｃ，三级手术１９例，占同 期三级手术的１．９７％ｅ，二级手术１０例，占同期二级 手术的１．０８％。，无一级手术。其中，三级、四级手术 作者单位：３１０００４浙江杭州，１１７医院医务处 通讯作者：王伟国，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｗｇｌ１７＠１６３．ｃｏｒｎ ・５２・ 东南国防医药２叭蔓年！旦箜！！鲞筮 塑 些！翌 ！ ！ ！ 翌生 ！ ！ ！型 ！ ！！： 旦 兰 所占比例高于一级、二级手术。三级、四级手术难度 大、复杂性强，发生几率高，治疗时病情已有延误及 并发症的出现，增加了手术治疗难度 。 ２．３非计划再次手术原因构成分析经过查阅相 关病历，询问主管医生，具体分析后得出，非计划再 次手术原因：术后感染８例，占２２．８６％，术后出血６ 例，占１７．１４％，组织坏死６例，占１７．１４％，术后血 管危象５例，占１４．２９％，其他原因还有术后切口裂 开、植入材料松动脱位、术中探查不彻底、术中操作 不当等。见表２。 表２非计划再次手术发生原因构成 ２．４非计划再次手术患者转归情况３５例非计划 再次手术患者转归结果，治愈２６例（７４．２９％），好 转６例（１７．１４％），无效（死亡）１例（２．８６％），其他 （如自动出院等）２例（５．７１％）。本组非计划再次 手术的治愈好转率为９１．４３％，比陆叶珍等 治愈 好转率９９．２％低。 ３讨论 ３．１非计划再次手术的原因分析 ３．１．１与手术等级有关 手术难度大，手术并 发症的发生几率高，有的病例治疗时病情已延误，增 加了手术治疗难度。 ３．１．２与患者心理预期有关 我院为创伤急救医 院，创伤急救患者较多，断指、断肢再植手术多，而断 指、断肢患者的心理预期均为保肢、保指，我院２０１２ 年１月一２０１４年３月共开展断指、断肢手术８８例， 其中非计划再次手术６例。 ３．１．３术前准备不充分、术后管理不到位如术前 血压控制不稳定、肺功能不佳即行手术，术后未采取 有关措施导致切口裂开，术后感染管理不达标导致 伤口感染等。 ３．１．４术中操作不仔细、不彻底，定位不准如手 术时输尿管断裂，螺钉安放的位置不佳，复位时对线 不佳，术中止血不彻底等。再比如有些肿瘤手术患 者手术方式选择不当，切除范围过小，部分病例出现 癌细胞残留导致非计划再次手术 。 ３．１．５患者自身条件因素该组患者中４０岁以上 人员占６５．７１％，老年病例占１７．１４％，主要是因为 ４０岁以上的人群基础疾病增多，身体状况变差，自 身免疫力降低，术后的伤口愈合能力降低，容易发生 非计划再次手术 。 ３．２预防和控制非计划再次手术发生的对策探讨 ３．２．１加强手术分级管理制度落实，严格实行手术 分级准人制度非计划再次手术好发于三级、四级 等技术难度大、手术过程复杂、风险大的各种手术 中，因此，加强高等级手术的管理对避免非计划再次 手术至关重要。医院要严格落实手术分级管理制 度。 。，对重大、特殊病例（包括所有高龄手术病例） 手术必须经科内、院内术前讨论并详细记录，根据讨 论情况，填写《重大手术审批单》，科主任签署意见 后报医务处审核，由业务副院长或院长审批。手术 分级实行考核动态管理，根据医生专业技术职称的 变动、手术项目分级的变动以及对手术医师的考核 情况等对医师准人手术进行动态调整。 ３．２．２完善术前准备，加强风险评估、安全核查制 度落实要完善术前检查，若有基础疾病的需积极 治疗基础疾病，使之达到疾病稳定后再手术，尽量避 免基础疾病对手术造成负面的影响。多组织科室讨 论、科问会诊，科学客观地评估患者手术前的状态， 全方位考虑患者个体差异，并及时根据患者病情制 定手术方案，保障患者生命安全 ８］。加强手术风险 评估制度落实，从临床诊断、手术指征、手术风险、手 术切口清洁度、麻醉分级、手术预计时间等进行综合 评价，对评价结果及时与患者或授权人沟通，依照评 估结果制定出合理、有效的治疗方案，做好知情告 知，签署知情同意书。 ３．２．３加强知情告知制度的落实统计的３５例非 计划再次手术中三级、四级手术占了大部分比重，而 我院属于创伤性急救特色医院，断指、断肢再植手术 所占比例较其他手术大，而该类患者的心理预期较 高，但手术成功并不意味着断指、断肢一定能够存 活，现实与患者理想有一定差距。该类患者中非计 划再次手术发生率高，医疗纠纷、投诉的发生率也较 高。因此，术前不仅要对患者的病情做全面评估，更 要对患者的心理耐受系统评估，加强知情告知制度 的落实，告知要全面、规范，做到术前必告知，告知必 签字。 壅直垦堕匡堑 堡 旦箜 ！鲞笙！塑 塑 翌 ！ ！ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１，Ｊ ．２０１５ ・５３・ ３。２．４加强医务人员的专业化培训、考核医务人 员的技术操作水平直接决定了手术的成功与否，上 报的３５例非计划再次手术案例中，不少是因为医生 登记报告制度，但仍有部分科室因为个别原因没有 及时上报，甚至也有漏报、少报的情况，导致医院管 理被动。医院要完善非计划再次手术上报管理制 度，凡非计划再次手术病例，必须报科主任、医务处、 分管院长，落实再次手术全院讨论和多学科会诊制 度，加强医院层面对非计划再次手术的指导、管控。 另外，要积极探索非计划再次手术信息化监控系统， 实时监控可以随时掌握医院非计划再次手术情况。 【参考文献】 ［１］ 许峰，马谢民，朱志峰．非计划再手术医疗质量评价指标的 在手术操作过程中失误造成，个别是因为手术熟练 程度不够引起，例如手术失误造成输尿管断裂，植入 材料位置放偏，定位不准确等。因此，要在加强医务 人员的技能水平上下功夫。定期开展专题讲座并考 核，组织专业技能培训，加强技术操作训练，对新人 的医务人员加强规范化培训，培训后考核，考核合格 后再予以准人资格。 ３．２．５加强术后监管 术后监管对患者的手术成 功、彻底康复具有至关重要的作用，因为术后监管不 到位引起的非计划再次手术案例也不少。因此，一 方面要加强对患者的术后医护监管，严格落实术后 访视制度，从调整医疗方案加强护理干预着手，预防 术后感染、避免患者跌倒、坠床等意外事件发生。另 一研究［Ｊ］．中国医药科学，２０１１，１２（１）：１７．１９． ［２］ 王筱慧，肖立宁，鞠金涛，等．某医院非计划二次手术临床分析 ［Ｊ］．医院管理杂志，２０１０，１０（１７）：９５９－９６１． ［３］ 陆叶珍，余［４］ 李晓，刘华，杨兵，盂燕．关于加强非计划再次手术监管的探 克．我院７６例非计划再次手术监测分析 讨［Ｊ］．中国医院管理，２０１２，３２（４）：３２－３３． 与评价［Ｊ］．中日友好医院学报，２０１２，２６（６）：３６９－３７１． ［５］ 王晨光，刘永平，张鹏程，等．甲状腺癌再手术相关问题的探讨 ［Ｊ］．东南国防医药，２０１０，１２（５）：４０４－４０５． 方面，要加强对家属的护理宣教，避免患者因翻 身、咳嗽等导致伤口裂开，积极进行康复训练，以利 于患者康复。 ［６］李军英．某院２０１２年非计划再手术病例分析［Ｊ］．中国病案， ２０１３，１４（９）：６０－６１． 综上所述，我们应从完善非计划再次手术的监 管上下功夫。一方面，医院应加强手术分级管理制 度、术前风险评估制度、手术安全核查制度、手术分 级准入制度的落实，加强术中、术后监管，加大对医 务人员的专业化培训考核力度，从根本上降低非计 划再次手术发生率。另一方面，非计划再次手术病 例是医疗纠纷的高发群体，一旦发生非计划再次手 术必须高度重视。目前我院实行了非计划再次手术 ［７］倪俊，顾海峰，许献荣，等．烧伤外科非计划再手术发生的危 险因素分析［Ｊ］ 中国急救复苏与灾害医学杂志，２０１３，８（８）： ７２５－７２７． 『８］ 刘虎子．心外科直视手术后非计划再次手术分析［Ｊ］．Ｉ临床医 药实践，２０１３，２２（１２）：９１０－９１２． （收稿日期：２０１４—１１－０５；修回日期：２０１４—１２－０５） （本文编辑：黄攸生； 英文编辑：王建东） （上接第５０页） ［５］ Ｍａｒｑｏｌｉｎ ＤＪ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇｔｒｉｃ ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｅ ｐａｎｃｒｅａｓ［Ｊ］．ＡＭ Ｓｕｒｑ，２００８，７４（１２）：８２９－８３１． ［９］ Ｙｅｎ ＨＨ，Ｓｏｏｎ ＭＳ，Ｓｏｏｎ Ａ．Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐａｎｃｒｅａｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ａｓ ｇａｓ— ｔｉｒｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｃｙｓｔ ｏｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｕｌｔｒａ— ｓｏｕｎｄ，２００６，３４（４）：２０３－２０６． ［１０］Ｇｏｋｈａｌｅ ＵＡ，Ｎａｎｄａ Ａ，Ｐｉｌｌａｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｔｅｍｔｏｐｉｃ ｐａｎｃｒｅａｓ ｉｎ ｔｈｅ ［６］宋海瑚，何天霖，刘浩，等．异位胰腺的外科诊治［Ｊ】．肝胆胰 外科杂志，２００８，２０（４）：２７ｌ－２７２， ［７］Ｇｕｒｏｃａｋ Ｂ，Ｇｏｋｔｕｒｋ ＨＳ，Ｋａｙａｃｅｔｉｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｒｅ ｃａｓｅ ｏｆ ｈｅｔｅｒｏ— ｓｔｏｍａｅｈ：ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｆｔ ａｎｄ ａ ｂｒｉｅｆ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＯＰ， ２０１０，１１（３）：２５５－２５７． ｔｏｐｉｃ ｐａｎｃｒｅａｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｗｈｉｃｈ ｃａｕｓｅｄ ｃｌｏｓｅｄ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｎｅｔｈ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，６７（７）：２８５－２８７． ［１１］叶欣，赵洪川．异位胰腺的ｌ临床进展［Ｊ］．中日友好医院学 （收稿日期；２０１４－１１—１５；修回日期：２０１４－１２—１５） 报，２００９，２３（３）：１８０—１８２． ［８］Ｋｉｍ ＪＨ，Ｌｉｍ ＪＳ，Ｌｅｅ ＹＣ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ Ｅｃｔｏｐｉｃ ｐａｎｃｒｅａｓｅｓ ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈａｂｌｅ ｆｒｏｍ ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２００８，２３（２）：３０１－３０７． （本文编辑：黄攸生；荚文编辑：王建东）
