护理记录单(高血压模版)

护理记录单（高血压） 姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间: 2011-9-8 职业: 农民 民族/宗教: 汉 婚姻状况：√□已婚 □未婚 □离异 √文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 √教育程度：□□家属 □朋友 □其他 √子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □入院诊断： 高血压 入院方式：□步行 □扶行 √□轮椅 □平车 过敏史：□无 □有（过敏源：√□食物，种类： 虾 √□药物： 青霉素 □其他： ）□不明确 √医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □一、护理评估 √能应 □不应； 对答 □√切题 □不切题； 意识状态：呼之□饮食：□自行进食√□协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难：√□无 □有 口腔黏膜： √□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：√□无 □有 √难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： 安定 醒后疲劳感□无□√有 睡眠：□正常 □√未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排尿：□排便：次数： 次/天（1次/ 2 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： √无力 □√偏瘫;（□√左上肢 √四肢活动：□自如 □□左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 √部分自理： 协助下床、行走、入厕、喂饭 自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 √□压疮 □破损 □水肿 详细描述： 骶尾部Ⅱ压疮 2㎝ × 2㎝ 语言沟通：最常用语言/语种 客家话 ，语言表达： □清楚 √□含糊 □失语 生活习惯：吸烟：□无√□有， 20 支/天； 嗜酒：□无√□有， 2 两/天 □其他： √有，部位： 头部 , □√间歇性 □持续性 程度：□√轻度 □中度 □重度 疼痛：□无 □√胀痛 □酸痛 □其他： 性质：□刺痛 □烧灼痛 □绞痛 □其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰，头晕、视物模糊 二、住院告知 √□住院须知 √□物品管理 √□作息 √□探陪 √□订餐 √□介绍主管医生 √□介绍主管护士 □其他: 三、护理重点 1.基础护理：观察意识、心率、血压变化，睡眠情况，帮助减轻心理状态， 2.专科护理：做好压疮护理，保持呼吸道通畅，鼓励病者咳嗽、排痰 3.患者安全：防止坠床、跌倒、再发压疮、定时翻身 4.其他：指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食，保持大便通畅。帮助心理平衡调整，避免情绪激动、精神紧张。（指导患者改变体位要缓慢） 护理交接班重点：监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况。 提醒医生给予关爱：告诉病人积极配合治疗、保持良好心理状态，忌烟、酒重要性。 提醒家属给予关爱：加强与病人交流，多陪护患者，不要让病人喝酒、吸烟，低盐低脂低胆醇饮食，多食 含钾食物，如香蕉、橘子、土豆、红枣，少食动物内脏、腌制品，每天食盐不可超过6克。 记录时间： 2011 年 9 月 08 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××

审核时间： 2011 年 9 月 09 日 09 时 10 分 审核人签名：×××