浅谈肺结核的药物治疗

发表时间：2011-12-15T11:51:35.937Z 来源：《中外健康文摘》2011年第33期供稿 作者： 刘晓南

[导读] 肺结核 是结核杆菌引起的一种慢性肺部传染性疾病，是我国目前常见、多发的慢性传染病之一。 刘晓南（黑龙江省七台河市疾病预防控制中心 154600）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0135-02

【摘要】目的 讨论肺结核的药物治疗。方法 根据患者的病情选用不同的药物进行治疗。结论 目前国际上通用的抗结核药物有十余种，一般可分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(即二线抗结核药物，复治用药)两大类。基本抗结核药物包括异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；次要抗结核药物共包括卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制复合剂、新大环内酯类抗生素。 【关键词】肺结核 药物 治疗

肺结核(Pulmonary tuberculosis)是结核杆菌引起的一种慢性肺部传染性疾病，是我国目前常见、多发的慢性传染病之一。致病菌为结核分枝杆菌。排菌肺结核患者是主要的传染源，传播途径是通过带菌飞沫被吸入呼吸道，附着于肺泡表面，在人体抵抗力降低时发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咳血等呼吸系统表现。结核病是单一致病菌引起成年人死亡的主要原因，全世界约有l／4的可预防的死亡是由结核病引起的。 1 相关药物

目前国际上通用的抗结核药物有十余种，一般可分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(即二线抗结核药物，复治用药)两大类。基本抗结核药物包括异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；次要抗结核药物共包括卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制复合剂、新大环内酯类抗生素。

1.1 异烟肼(Isoniazid，INH，雷米封，RIMIFON) 异烟肼可杀灭宿主细胞内、外结核杆菌，疗效较好，毒性相对较低。作用机制为抑制结核菌D N A合成，并阻碍细菌细胞壁合成。

1.2 利福平(Rifampicin，RFP) 利福平对结核杆菌和其他分枝杆菌(包括麻风杆菌等)，在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用。其杀菌机制是抑制结核菌菌体的R N A聚合酶，阻碍其mR- NA合成。

1.3 利福喷丁(Rifapentine，环戊哌利福霉素，RFT) 利福喷丁的抗菌谱、杀菌机制与RFP相同，其抗结核杆菌的作用比RFP强2～10倍。与RFP存在部分交叉耐药性。

1.4 链霉素(Streptomycin，SM)链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素，对细胞外的结核菌有杀灭作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白质合成。

1.5 吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA) 吡嗪酰胺被摄入含结核菌的巨噬细胞内，被转化成吡嗪酸，对吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌有独特的杀灭作用。

1.6 乙胺丁醇(日hambutol，EMB) 乙胺丁醇对结核杆菌和其他分枝杆菌有较强的抑制作用。其作用机制为在改变脂质及细胞膜的代谢活力中，影响菌体RNA的合成。

1.7 丙硫异烟胺(Prothionamide，TH-1321) 丙硫异烟胺系异烟酸衍生物，对结核杆菌有抑菌作用。抗菌活性仅为INH的十分之一。作用机制与INH类似。

1.8 氟喹诺酮类(FQ) 第三代FQ类药物中有不少具有较强的抗结核分枝杆菌活性。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分枝杆菌旋转酶而使其D N A复制受阻，导致D N A降解及细菌死亡。其代表药物包括莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。作用最强者为莫西沙星。 1.9 对氨基水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate，PAS）抑菌药，对结核菌的对氨基苯甲酸合成起抑制作用因而可抑制其生长。常与INH合用。

1.10 卡那霉素(kanamycin，KM)和丁胺卡那(amikacin，A K) 同为广谱氨基糖苷类抗生素，抗菌机制同链霉素。卡那霉素与丁胺卡那之间有交叉耐药，与链霉素为单向交叉耐药，即二者对耐链霉素菌株仍敏感。

1.11 卷曲霉素(capreomycin，CPM) 从卷曲链霉素的培养基中分离得到，为多肽类化合物，抗菌机制同链霉素。与卡那霉素之间存在单向交叉耐药，对耐卡那霉素菌株仍敏感。

1.12 利福布汀(Rifabutin，RFB) 新一代螺旋哌啶基利福霉素，对结核杆菌、麻风分枝杆菌、堪萨斯、海鱼、鸟分枝杆菌均具有较强的杀菌作用。体外试验发现有12％～40％耐RFP株对RFB敏感。抗菌活性是利福平的2～4倍。具有抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低及抗耐药菌、长效和不良反应低的优点。

1.13 β-内酰胺类与、β-内酰胺酶抑制复合剂 β-内酰胺类抗生素有一定抗结核作用，但结核杆菌可产生β-内酰胺酶，水解、破坏β-内酰胺类抗生素。近年开发的β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制复合剂避免了药物被β-内酰胺酶水解，从而发挥其抗菌作用。最佳联用是阿莫西林与克拉维酸的等摩尔制剂。

1.14 新大环内酯类抗生素 抗菌机制是与细胞内核蛋白体的50S亚基呈可逆性结合，干扰细胞蛋白质合成。代表药物有罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，抗结核作用最强者为罗红霉素。

1.15 抗结核药物复合制剂 抗结核药物复合制剂的研制

主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两种复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性；另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。在众多复合剂中，力排肺疾(Dipasic，帕司烟肼Pasiniazid)是最成功的一个品种，它以特殊方法将IN H与 P AS分子化学结合。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。 2 选择原则

2.1 要依据病情，尤其痰结核菌检查结果选择药物治疗方案。痰菌阳性者治疗方案中，尤其强化期应包括细胞内、外菌均有杀菌活性的全价杀菌药INH、RFP和灭菌活性的PZA、R F P，为防止耐药的产生，还可联合加用E M B及(或)S M，在INH原发耐药率>4％的地区尤应如此。

2.2 要依据系新发现的初治病例或既往已经有过治疗而复发的复治病例而制定方案。初治者宜采用一线药物，复治病例参考既往用药史、药敏试验，可选用一线药及(或)二线药。

2.3 对于耐多药结核(病人从其痰或其他标本中分离出的结核菌至少耐INH、RFP两种抗结核药物或INH、RFP两种以上的药物)病例，根据既往用药史及耐药性测定结果，强化期最好选用4～5种药物，其中至少包括3种从未使用过的或仍敏感的新药如PZA、KM、CPM、PTH、PAS及FQ类。耐多药结核病例强化期至少3个月，巩固期l8个月以上，总疗程21个月以上。 2.4 在力求保证化疗的疗效和可接受性的同时，还需考虑病人的安全性、耐受性。 2.5 常用化疗方案

2.5.1 初治肺结核：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满l个月的患者。痰菌阳性结核患者初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。药名前数字表示用药时间，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)H R Z／4H R；2S(E)H R Z／4H3R3；2S3(E3) H3R323／4H3R3；2S(E)H R Z／4H R E；2RIFATER／4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)。

痰菌阴性肺结核患者可在上述方案的强化期中删除S M或EMB。

初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案强化期为3个月，巩固期为H R方案6～9个月，总疗程为9～12个月。

2.5.2 复治肺结核：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规律用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规则化疗超过l个月的患者；④慢性排菌患者。

复治方案： 强化期3 个月／ 巩固期5 个月。常用方案：2S H R Z E／1H R Z E／S H R E；2S H R Z E／1H R Z E／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。 参 考 文 献

[1] 周自永，王世祥.新编常用药物手册，第3版.北京：金盾出版社，2000，248-249. [2] 竺新影.药理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995.149. [3] 吴景时.新药手册，1998.