缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案

缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血（出血转化)，应急方案如下：

一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血(sICH）.影像学检查无颅内出血的,应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗.

二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则:

（一）外科治疗:以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：

1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者,无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。

2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。

3、发病72 h内、血肿体积20—40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。

（二）内科治疗：

1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护,包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗.当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压〉180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测.

3、血糖管理：血糖值可控制在7。7—10。0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

4、止血药物:由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓

栓塞的风险,不推荐常规使用。

5、暂缓使用或停用抗血小板药物,何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。

6、溶栓药物相关脑出血，目前推荐的治疗方法包括输入血小板（6-8个单位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态。

7、并发症治疗：

（1）颅内压增高的处理，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征.需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或)白蛋白.

（2）痫性发作：有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测。如监测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗.不推荐预防性应用抗癫痫药物。