食物中毒个案调查表

食物中毒事故发生单位： 地址： 发生时间： 日 时 分 进食时间： 日 时 分 中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑中毒食品： 中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述） 1．恶心 2.呕吐 （ 次/天）3.腹痛 4.腹泻 （ 次/天） 5．头痛 6.头晕 7.发热 （℃） 8.脱水 9.抽搐 10．青紫 11.呼吸困难 12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他

其他症状: 救治情况：

就诊或所处地点： 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 处理情况记录： 记录人签字： 记录时间： 年 月 日

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附件2 食品卫生事件报告卡

表 号：卫统14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函[2002] 号

有效期至：

事件编号：□□□□□ 事件类型：重大□ 普通□

一、事件情况：

发生日期： 年 月 日

发生地点： 省(自治区、直辖市) 市（区、盟） 县（区、旗） 乡（镇、街道）

发生场所：集体食堂□ 饮食服务单位□ 食品摊贩□ 家庭□ 其他场所□

食用人数 发病人数 就诊人数 其中死亡人数 致残人数 二、引发事件食物： 1. 2. 3. 4.

动物性：肉与肉制品□ 乳与乳制品□ 蛋与蛋制品□ 水产品□ 其他□ 植物性：谷与谷制品□ 豆与豆制品□ 植物油 □ 果蔬类□ 其他□ 其他： □ 不明 □

三、责任单位：

1.食品加工厂□ 2.批发零售单位□ 3.饮食服务单位□ 4.集体食堂□ 5.食品摊贩□ 6.家庭□7.其他□

四、事件发生原因：

1.原料污染或变质□ 2.加热温度不够 3.生熟交叉污染□ 4.熟食储存（温度/时间）不当□ 5.误用有毒品种□ 6.加工人员污染□ 7.用具容器污染□ 8、投毒□ 9.其他： □ 10.不明□ 五、致病因素： 1.生物性：

（1）沙门氏菌□ （2）变形杆菌□ （3）致泻性大肠埃希氏菌□ （4）副溶血性弧菌□ （5）肉毒梭菌□ （6）葡萄球菌肠毒素□ （7）蜡样芽胞杆菌□ （8）链球菌□ （9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□ （10）真菌毒素□ （11）伤寒杆菌□

（12）布鲁氏菌□ （13）志贺氏菌属□ （14）李斯特氏菌□ 15）空肠弯曲杆菌□

（16）产气荚膜梭菌□ （17）霍乱弧菌□ （18）肠球菌□ （19）气单胞菌□ （20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□ （21）类志贺邻单胞菌□ （22）炭疽杆菌□ （23）甲型、戊型肝炎病毒□ （24）旋毛线虫□ （25）牛绦虫、猪绦虫□ （26）溶组织阿米巴□ （27） □

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2.农药及化学物：

（1）有机磷□ （2）有机汞□ （3）有机氯□ （4）砷化物□ （5）亚盐□

（6）棉酚□ （7）甲醇□ （8）钡盐□ （9）氟化物□ （10）铊□

（11）铅□ （12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□ （15） □

3.有毒动植物：

（1）河豚鱼□ （2）高组胺鱼类□ （3）鱼胆□ （4）有毒贝类□ （5）动物甲状腺□ （6）菜豆□ （7）发芽马铃薯□ （8）毒蘑菇□ (9)曼陀罗□ (10)毒麦□

(11)白果□ (12)含氰甙类植物□ (13)大麻油□4.原因不明：□

负责处理事件单位：（签章） 报告人： 桐油□ （15） □

单位负责人:

报告日期： 年 月 日

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(14) 附件3 食物中毒事故个案调查登记表

编号： 被调查人姓名: 性别: 年龄: 职业： 基 本 情 况 家庭住址： 家庭电话： 工作单位： 单位地址： 单位电话： 调查地点： 调查时间： 年 月 日 时 分 发病时间: 年 月 日 时 分 □恶心 □呕吐 次/24小时 □腹痛 □腹泻 次/24小时 □发热 ℃ 症 状 与 体 征 腹痛部位： □上腹部 □脐周 □下腹部 □其他 腹痛性质： □绞痛 □阵痛 □隐痛 □其他 腹泻物性状: □黄水样便 □米泔样便 □洗肉水样便 □糊状 其它 □头痛 □头晕 □脱水 □抽搐 □紫绀 □呼吸困难 □昏迷 口舌、手足发麻 其它症状与体征（具体）： 治疗情况 医院临 床 样 品

□医疗机构就诊 □自行服药 □未治疗 就诊单位： 临床诊断意见: 用药情况（药物名称、剂量）： 用药时间： 样品名称及检验项目 采样日期 检 验 结 果 － 4 －

发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时） 餐次 情况 时 间 场 所 食物 名称 食 用 情 况 食否 当天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 食物 名称 食否 昨天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 食物 名称 食否 前天（ 月 日 ） 早餐 食物 名称 食否 中餐 食物 名称 食否 晚餐 备注：有中毒症状者打“√”，无中毒症状者打“×”；进食打“√”，未进食打“×”。 被调查人签名： 调查人（2人）签名： 调查日期： 年 月 日

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