申请日期：
年 月 日
项目名称 建设单位 监理单位 施工单位 劳务单位 本次完成工程总产值（元） 本次应发放工人工资（兀） 实际发放工人工资（元） 建设单位意见： 监理单位意见： 施工单位意见： 劳务单位意见： 公章： 公章： 公章： 公章： 法人签章： 法人签章： 法人签章： 法人签章： （注：农名工工资拨付确认单一式四份。）
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