卫生专业技术人员档案表

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编号：

专业技术人员技术档案

姓 名： 专 业： 类 别： 临床□ 医技□ 技术职务：

大连辽渔医院 建档日期：2021年 1 月

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填 写 说 明

1、 本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案

使用；

2、 本表必须用黑色钢笔或者黑色油性笔填写； 3、 建档时间为到本单位工作并转正的时间；

4、 学历栏一律按最高学历填写〔包括自考、成教等形式获得的学历均可〕； 5、 取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准； 6、 专业技术职务晋升情况从初级〔师/士〕开始填写； 7、 其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书； 8、 工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满三个月以上的所

有工作单位。

9、 个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；进修只包括一

月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类；

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表1 基 本 情 况 姓名 出生年月 最高学历 性别 籍贯 专业 批 准 时 间 专业技术 职称晋升 情况 表2 民族 政治面貌 毕业学校 职务 照片 健康状况 联系 取得时间 取得时间 参加工作时间 现住地址 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 技 术 职 称 批 准 机 关 其它资格证书取得情况〔如各种上岗证、母婴保健证等〕 序号

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证书名称 证书编号 取得时间 备注 实用文档

表3 工 作 经 历 起止时间 表4 单位 技术职务 技术职务受聘时间 专业 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。

学 习 培 训 情 况 起止时间 学习方式 学习内容 主办〔进修〕单位 注：学习方式包括参加省级以上的讲座、、培训班及外出进修。

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表5

发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 注：至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。

表6 科 研 情 况 完成情况 立项时间 注：由科研立项者填写。

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科研名称 第一年 第二年 第三年 备注 实用文档

表7 开展新技术情况 完成情况 开展时间 新技术名称 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 表8 备注 注：由新技术开展者填写

医院培训考试、考核情况 时间

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培训考试、考核内容 方式 结果 备注 注：指医师定期考核、三基考核、住院医师标准化培训等各项内容。 实用文档

表9 各种医疗活动记录 时间 表10 活动记录 备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等指令性活动，不含单位自行组织的。 医疗平安行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、过失、事故、表扬等。

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表11 奖 惩 情 况 时间 注：指院级以上的奖励、表彰或处分。

受过何种奖励、表彰或处分 奖励或处分单位

表12 专业学会任职情况 时间 .

学会名称 任职情况 实用文档

表13 继续教育学分获得情况 完成情况 年度 Ⅰ类学分 Ⅱ类学分 Ⅲ类学分 表14 验证结果 合计 备注 应用医疗技术权限记录 权限资格 时间 权限名称 权限内容 授予 除去 备注 注：含分级麻醉、分级手术授权。

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专业技术人员技术档案 一、专业技术人员技术档案表 二、各种证件复印件 身份证 毕业证

执业医师资格证 职称证

医师考核合格证

其他医疗技术操作合格证等 三、培训、进修鉴定

四、年度个人工作总结及科室考评 五、获奖证书复印件

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