校企合作项目申报书

中山区校企合作项目 专项资金申报书

项目名称： 技术领域： 承担单位（盖章）： 单位负责人签名： 合作单位： 填报人签名： 填报时间： 年 月 日

中 山 区 经 济 和 信 息 化 局 制

二О一Ｏ年

填 表 说 明

一、有关指标说明

1．法人代码：应采用国家统一规定的法人代码。 2．信用等级：指由信誉评估部门核定的信用等级。

3．计划完成时间：指完成本项目所列计划目标，达到项目验收的时间。 4．项目计划完成时年度指标：指项目在到达“计划完成时间”时，实际可实现的年度指标，而不是达到的生产能力。执行期原则上不超过两年。

5．单位使用政府资金情况：指最近三年本单位获得国家、省、市、区科技研发资金的使用情况。

6．申报书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，企业名称需填写全称。

二、报表说明

1、同一企业，在同一年度内，只能申报一项校企合作项目专项资金支持项目。

2、本申报书须经企业所在街道盖章后上报。 3、本申报书一式二份。

一、单位基本情况

单位名称 法人代码 通讯地址 联 系 人 开户银行 单位类型 注册时间 上 年 度经济效益（万元） 承担单位人员情况 总收入 职工总数 大专以上人数及占人 百分比 注册资金 销售总额 总资产 电话 帐 号 手 机 E-mail 邮 编 传 真 信用等级 01．国有 02．集体 03．股份合作04．有限责任 05．股份有限06．私营 99．其他 万元 其中外资(含港澳台)比例 净利润 纳税总额 创汇总额 其中：高级职称 中级职称 电 话 手机 % 技术开发经费支出额 人 人 人 技术人员数 % 人 法定代表姓 名 性别 出生年月 最高学历 人 情 况 身份证号码 主 要 产 品 情 况 主 要 产 品 名 称 项 目 名 称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例 □是 □否 □是 □否 □是 □否 经费下达部门 经费下达时间 % % % 下达经项目是费总额否验收 （万元） 单位使用政府 资金 情况 已有项目水平及证明 二、项目基本情况

项目名称 A10.工业科学技术研究A11.技术服务A12.自主知识产权软件开发A13.中高档数控机床关键技术研发A14.高附加值功能材料开发 A15.特色节能交通装备开发 A16节能与环保A17机电一体化 B11.生物医药研究与开发 B12.海参增养殖与精深加工技术研发B13.农业科学技术研究 C11.科技创新孵化转化平台建设C12.社会发展 E99.其它 性别 出生年月 最高学历 计划类别 项目负责人 项目现 处阶段 技术领域 项目执行期 合作单位1 合作单位2 合作单位3 1.研发阶段 2.中试阶段 3.批量（规模）生产 01.电子与信息 02.生物、医药 03.新材料 04.光电子 05.光机电一体化 06.资源与环境 07.新能源、高效节能 08.化工 09.农业 99.其他 负责人 负责人 负责人 联系电话 联系电话 联系电话 主要研究内容和要达到的主要经济技术指标摘要（200字） 企业已有知识产权状况(件) 专利申请总数 其 中 发明 实用 外观 专利授权总数 其 中 发明 实用 外观 软 件 产品登记 著作权 项目合作单位科研开发能力和技术水平概要（200字） 校企合作方 式及合作各 方权、责、 利情况概要 （200字） 三、项目计划进度

在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划等。每一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。 阶 段 起止时间 阶段目标及工作进度指标 四、项目投入资金预算(万元)

已完成 投资额 总 投 资 额 其中 单 位 自 筹 人 员 费 设 备 费 能源材料费 计划新增 投 资 额 其中 试验外协费 考 察 费 会 议 费 管 理 费 其他相关费用 合 计 计划新增投资来源 及金额 单位自筹 万元 人 员 费 合作单位投入 万元 申请区校企合作项目专项资金 万元 银行贷款 万元 申请创业投资风险投资 万元 合作单位投入 政 府 资 金 银 行 贷 款 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 其他 万元 万元 万元 申 请 区 校 企 合 作 项 目 专 项 资 金 用 途 仪 器 名 称 1. 仪器设备费 2. 3. 4. 5. 能源材料费 试验外协费 考 察 费 会议费（论证、鉴定） 管 理 费 其他相关费用 合 计 用 途 金 额 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 五、项目计划目标

此栏目各项指标是项目立项后，项目验收的主要依据，请认真填写。

项目完成后获取知识产权预测（件） 专利申请总数 其中：发明 其中：实用新型 软件版权 产品登记 新增就业人数 项目执行新增资金投入 期内计划实现指标 累计工业增加值 累计产品销售收入 人 累计净利润 万元 累计缴税总额 万元 累计创汇 万元 市场占有率 万元 万元 万美元 % 著作权 项目计划完成时可实现的技术指标和社会效益情 况 六、报送的附件

01、项目申报单位营业执照、税务登记（复印件）； 02、校企合作项目合同复印件（同时携带原件）； 03、企业经营情况说明(限1000字以内)； 04、合作项目简介（主要创新点、经济技术指标、技术水平、市场前景等） 05、企业资质、各类证书 06、上年度度财务报表及报告期财务报表。 07、缴税证明复印件 附件 七、管理部门意见

区科技局意见 意见： 年 月 日 资金领导小组意见 意见： 年 月 日

1、列入研发资金支持 2、不列入研发资金支持 1、推荐 2、可选 3、落选