维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医师杂志２００７年４月 第９卷第４期 ５６１ 抗甲状腺药物治疗Ｇｒａｖｅｓ病停药复发影响因素的分析（附４９６例报告） 方文军，董艳，秦利，金杰，邢惠莉，左静南 （上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科，上海２０００９２） 【摘要】 目的观察抗甲状腺药物治疗的Ｇｒａｖｅｓ病（ＧＤ）停药后的复发率，分析影响复发的因素。方法 对４９６例药物治疗 的Ｇｒｌｉｖｅｓ病患者于停药及复发时检测促甲状腺素受体抗体（ＴＲＡｂ），尿碘，甲状腺Ｂ超，停药后每３个月检测ＦＴ ， ，ｒＴ ，ＴＳＨ，随 访３年。结果该组患者的复发率为５７．９％。患者年龄小，甲状腺体积大，维持治疗时间短，停药时ＴＲＡｂ浓度高，碘摄入过多和 吸烟是Ｇｒａｖｅｓ病复发率增高的危险因素，而合用甲状腺素治疗并不能减少其复发。结论对于年龄小，ＴＲＡｂ浓度高的患者维持治 疗时间不宜过短，甲状腺体积大的患者可考虑破坏性治疗，减少碘的摄入，戒烟有利于降低本病的复发。 ［关键词］ 格雷夫斯病／治疗；抗甲状腺药／治疗应用；复发 迄今，ＧＤ的药物治疗仍然是被广泛采用的方法，其具有疗 ＜０，０５），后２组差异无统计学意义（ｘ ＝０．０４，Ｐ＞０，０５）。（２） 效确切，经验成熟，严重的毒副反应少，操作简单等优点，但复 甲状腺大小：甲状腺体积≤３０ ｅｍ 组复发率为４９．８％（１４０／ 发率高一直是个难题。因此，对影响ＧＤ复发因素的探讨从未 ２８１），明显低于体积３０～６０ ｅｍ 组６０，１％（１００／１６５）（ ＝ 间断过，且各家报道并不完全一致。本研究对４９６例ＧＤ患者 ４．８６，Ｐ＜０，０５和体积＞６０ ｅｍ 组７６．０％（３８／５０）（ｘ ＝ 停药后进行３年的随访，观察其复发率及影响复发的因素，现 １１，７０，Ｐ＜０．０１），后２组差异有统计学意义（Ｘ２＝３．９５，Ｐ＜ 报道如下。 ０，０５）。（３）维持治疗时间：≤６月组复发率７５．０％（５７／７６），明 １资料与方法 显高于６～１２月组５８，８％（９０／１５３）（ ＝５．７８，Ｐ＜０．０５）和 １・１ 一般资料病例来源于本院内分泌科１９９４年７月～ １２月以上组４９．１％（１３１／２６７）（Ｘ２＝１６．０６，Ｐ＜０．０１），后２组 ２００１年２月期间诊治的ＧＤ患者４９６例，其中男性１２４例，女性 差异无统计学意义（Ｘ２＝３，７１，Ｐ＞０，０５）。（４）合用甲状腺激 ３７２例，年龄１２～７５（４０，５±１３．７）岁。诊断依据血清ＦＴ３， ， 素：治疗中合用ＬＴ４组复发率５２．２％（１３１／２５１）与未合用组 ｒＴ ，ＴＳＨ，ＴＲＡｂ，ＴｇＡｂ，ＴＰＯＡｂ，甲状腺Ｂ超检测结果，部分病例 ６０．０％（１４７／２４５），差异无统计学意义（ｘ ＝３．０７，Ｐ＞０．０５）。 测定了甲状腺摄”‘Ｉ试验，以排除结节性甲状腺肿大伴甲亢，医 （５）停药时ＴＲＡｂ浓度：ＴＲＡｂ阳性组复发率为６４．５％（４８／７１）， 源性甲亢及其它一过性甲亢等。曾”‘Ｉ和手术治疗过的ＧＤ患 高于ＴＲＡｂ阴性组５４．６％（２３０／４２５）（）（ ＝４．４９，Ｐ＜０．０５）。 者除外。 （６）碘摄人：尿碘浓度≤２００ ｇ／ｍｌ组复发率５２．３％（１７１／３２７）， １・２方法所有病例经抗甲状腺药物治疗缓解后，渐进减量 明显低于尿碘＞２００ ｇ／ｍｌ组６３．３％（１０７／１６９）（ｘ ＝５．４９，Ｐ 最后维持治疗（他巴唑２．５～５ ｍｇ／ｄ或丙硫氧密啶２５～５０ ｍｇ／ ＜０，０５）。（７）吸烟：男性患者中吸烟组复发率７３．９％（１７／２３） ｄ）３个月以上，其中２５１例患者合用Ｌ—Ｔ４ ２５～５０￣Ｌｇ／ｄ，结合患 明显高于非吸烟组４９．５％（５０／１０１）（ｘ ＝４．４９，Ｐ＜０．０５）。 者意愿予以停药，停药时检测ＴＲＡｂ，尿碘水平和甲状腺Ｂ超， ３讨论 以后每３月检测甲状腺功能，并了解吸烟情况。 ＧＤ病药物治疗仍是最常用的方法，它能控制高代谢症状， １・３检测方法（１）ＦＴ ，丌 ，ＴＳＨ：采用化学发光免疫法测定 调节免疫监护，不会造成永久性甲状腺功能减退，但不能针对 （试剂盒由德国Ｂａｙｅｒ Ｃｅｎｔａｕｒ公司提供）。（２）ｒＴ ，ＴＧＡｂ，ＴＰＯ— 病因，因而复发率高。复发率为４０％～６０％…，各家报道不一。 Ａｂ：放射免疫法测定（上海放射免疫分析技术研究所提供试剂 本组患者的复发率为５７．９％，复发主要发生在停药后的２年 盒）。（３）ＴＲＡｂ：放射受体分析法测定（试剂盒由英国ＲＳＲ公司 内，复发率高于国内周氏报道的３６．９％ ２ 和史氏的３２．５％＿］Ｊ。 生产）。（４）尿碘：比色法测定（武汉众生生化技术有限公司提供 上海非高碘地区，推测可能与精神紧张有关。分析其危险因 试剂盒）。 素，发现患者年龄小，维持治疗时间短，停药时甲状腺肿大， １・４统计学处理采用四格表资料的ｘ 检验。 ＴＲＡｂ阳性，碘摄人过多以及吸烟是促使病复发的重要原因，而 ２结果 与性别以及是否合用甲状腺素无关。青少年的复发率高于成 ２・１ ＧＤ的复发情况４９６例患者复发２７８例，复发率 年人。处于生长发育中的青少年，其甲状腺的重量和功能在不 ５７．９％，其中男性为５４．０％（６７／１２４），女性５６．７％（２１１／３７２）， 断地发生变化，可能是其复发率高的原因。年龄越小症状越难 无明显的性别差异（Ｘ２＝０．２７，Ｐ＞０．０５）。停药后１年内和１ 控制，复发率越高 Ｊ。甲状腺大小是影响复发的一个重要因 ～２年的复发病例分别为１３１例和１１４例，占总复发病例的 素，甲状腺越大越容易复发。维持治疗对减少ＧＤ复发有重要 ４７．１％和４１．０％，平均复发时间为１０．７（１２．０±０．９）月，表明 的意义，本文观察到维持治疗＜６月组复发率明显高于６月以 复发主要集中在停药后的２年内。 上组，但延长维持治疗时间并不能改善ＧＤ的缓解情况。自 ２・２影响ＧＤ复发的因素 （１）患者年龄：≤２０岁组复发率 从１９９１年Ｈａｓｈｉｚｕｍｅ等 报道合用左旋甲状腺素降低ＧＤ的 ６８．６％（５９／８６），明显高于２０～５０岁组５３．１％（１６２／３０５）（Ｘ２： 复发率以来，此观点一直存有争议。本组合用Ｌ—Ｔ４组复发率 ６．５５，Ｐ＜０．０５）和５０岁以上组５４．３％（５７／１０５）（）（ ＝４．０６，Ｐ （下转第５７２页） 维普资讯 http://www.cqvip.com ５７２ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，Ａｐｒｉｌ，２００７，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ４ （上接第５６１页） ２周爱新．药物治疗后甲状腺功能亢进症患者复发因素分析．新医学， （５２．５％）虽然低于单用抗甲状腺药物组（６０．Ｏ％），但并无统计 １９９９，３０：５８１－５８２． 学意义，与Ｒｕｄｏｆ等报道一致 －７＿。联合Ｌ．Ｔ４治疗的理论依据 ３史光英．Ｇｒａｖｅｓ病的药物治疗与复发研究．现代医药卫生，２００４，２０： 是：某些甲状腺刺激物如ＴＳＨ和ＴＲＡｂ等能促使甲状腺抗原的 ２３６２． 不断释放，导致ＧＤ复发，因此在抗甲状腺药物治疗时合用甲 ４黄琴．Ｇｒａｖｅｓ病复发的常见因素及对策．医师进修杂志，２０００，２３：４６— ４７． 状腺素以抑制ＴＳＨ的分泌从而减少ＴＲＡｂ的产生冀希降低ＧＤ ５ Ｈａｓｈｉｚｕｍｅ Ｋ，ｌｃｈｉｋａｗａ Ｋ，Ｓａｋｕｒａｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｙｒｏｘｉｎｅ 的复发。ＧＤ属于自身免疫性疾病，ＴＲＡｂ反映了甲状腺的免疫 ｉｎ ｔｒｅａｔｅｄ Ｇｒａｖｅｓ，ｄｉｓｅａｓｅ，Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ｔｏ ｔｈｙｒｏｉｄ・ 状态，本文中停药时ＴＲＡｂ阳性组复发率明显高于阴性组，与 ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ ａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｈｙ— 多数作者报道一致 ，但也有一些不同的结果 ］。甲状腺球 ｒｏｉｄｉｓｍ．Ｎ Ｅｎｓｌ Ｊ ｇｅｄ，１９９１，３２４：９４７－９５３． 蛋白抗体和过氧化物酶抗体与ＧＤ复发的关系研究较少，本文 ６ Ｒｕｄｏ￣Ｈ，Ｂｅｍｅ Ｑ，Ｕｌｌａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｐｓｅ ｏｆ Ｇｒａｖｅｓ，ｄｉｓｅａｓｅ ａｆｔｅｒ ＳＵＣ— 未对其进行观察。尿碘浓度２００ ｇ／ｍｌ以上组复发率高，碘摄 ｃｅｓｓｆｕｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ａｎｔｉｈｔｙｒｏｉｄ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎ・ 入过多与甲亢的患病率及ＧＤ的复发有关，有认为过多的碘可 ｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ Ｕｓｅ ｏｆｌｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅ．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２００２，１２：ｌ１ｌ９一ｌ１２８． 能诱导甲状腺的自身免疫。吸烟尤其是长期吸烟量大的患者， ７ ａｊ０ｍ ＧＮ，Ｐ？ｌ ＩＨ，Ｓｖｅｒｒｅ Ｕ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｆｏｏｕｔｃｏｍｅ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ＧＤ复发明显增多，甚至影响抗甲状腺药物治疗时的效果，这一 ｆｏ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｄｒｕｇ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｌａｐｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈｔ 观点似乎被广泛认可 Ｊ。 Ｇｒａｖｅｓ，ｄｉｅｓａｓｅ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，２００２，１４７：５８３－５８９． 总之，ＧＤ药物治疗的高复发率仍是一个棘手的问题，停药 ８ Ｓｃｈｏａ Ｍ，Ｍｏｒｇｅｎｔｈａｌｅｒ ＮＧ，Ｆｒｉｔｚｅｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ．ｄ＿ 前应该仔细评估患者存在的可能导致复发的危险因素，必要时 ｇａｉｎｓｔ ｈｕｍａｎ ＴＳＨ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔ ｒｅｌａｐｓｅ ｏｆ ｈｙｐｅｆｌｈｙｒｏＭｉｓｍ ｉｎ Ｇｒａｖｅｓ， ｄｉｅｓａｓｅ．Ｈｏｒｍ Ｍｅｔａｂ Ｒｅｓ，２００４，３６：９２－９６． 适当延长治疗时间，对甲状腺肿大明显的患者可选择放射性” ９ Ｚｉｍｍｅｒｍａｎｎ—Ｂｅｌｓｉｎｇ Ｔ，Ｎｙｇａｍ－ｄ Ｂ，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ ＡＫ，ｅｔ ａ１．Ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ２ｎｄ Ｉ治疗或手术，戒烟和避免过多的摄入碘以减少ＧＤ的复发。 ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ＴＲＡＫ ｈｕｍａｎ ａｓｓａｙ ｄｉｄ ｎｏｔ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｅｒｌａｐｓｅ ａｆｔｅｒ ａｎｔｉｈｔｙｒｏｉｄ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ Ｇｒａｖｅｓ，ｄｉｓｅａｓｅ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏ． 参考文献 ｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，２００２，１４６；１７３—１７７． ｌ Ｏｒｕｎｅｓｕ Ｅ，Ｂａｇｎａｓｅｏ Ｍ，Ｓａｌｍａｓｏ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｕｓｅ ｏｆ ａｎ ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ｎｅｕｒａｌ ［收稿日期：２００６－０７－１４］ ｎｅｔｗｏｒｋ ｔｏ ｐｒｅｄｉｃｔ Ｇｒａｖｅｓ，ｄｉｓｅａｓｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｗｉｔｈｉｎ ２ ｙｅａｒｓ ｏｆ ｄｒｕｇ ｗｉｔｈ— （本文编辑：陈林立） ｄｒａｗａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ，２００４，３４：２１０－２１７．
