适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天
住院第一天 日期 诊 疗 工 作 1. 询问病史及体格检查 2. 进行NIHSS评分 3. 开出辅助检查项目 4. 开放静脉通道 5. 需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成） 6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血 7. 追访检查结果 8. 做出初步诊断 9. 筛查是否适合溶栓治疗 10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成） 11. 选择以下治疗方案： （1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分>15分；②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。 （2） 降纤治疗□ （3） 抗血小板治疗□ 12. 完成首次病程记录和“大病历” 医 非溶栓 年 月 日 嘱 选择一种治疗方法 1抗血小板□ 2抗凝□ 3降纤□ 长期医嘱： 1. 神内I级护理 2. 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□ 3.测血压 频次（ ）□ 4.褥疮护理（多部位）频次（ ）□ 5.抗血小板治疗□（选1种） 阿斯匹林□300mg，qd 氯吡格雷□300mg，qd 6抗凝治疗□（选1种） 低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ 7脱水剂□（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□125mlml，ivgtt频次 甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgtt q12h 8扩容制剂□ 9降纤治疗（选1种）（FIB>1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 10神经保护剂□（选1种） 11活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种） 临时医嘱： 1. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项 2. 心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。 3. 瞳孔眼底检查 4. 认知评定或NIHSS评分 5. 肝素钠□ 用法： 护 理 与 健 康 教 育 1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 3. 进行入院护理评估，并记录。 4. 静脉取血。 5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 6. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。 非溶栓 护理： 1监测生命体征。 2保持呼吸道通畅。 3注意并发症的护理。 4加强营养和饮食护理。 5开展早期康复。 6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： 1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 变 异 护士 医师 注意事项：
□ 无 □ 有，填写第11页 1. 入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即
在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。 2. 抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用
阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3. 静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症
需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
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