当代医学２００９年８月第１５卷第２３期中国介入放射学专题２００９年８月第３卷第４期下肢动脉硬化闭塞症血管腔内治疗研究进展隋守光张伟孙鹏【摘要】下肢动脉硬化性闭塞症是老年常见疾病．在我国的发病事逐年增加．已逐渐成为严重影响患者生活质量。甚至危及生命的疾病。本文就下肢动脉硬化闭塞症的治疗原则，适应证和不同病变部位治疗方法的选择进行了讨论。【关键词】动脉闭塞性疾病，血管成形术；气囊。支椠ＴｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｆｏｒａｒｔｅｒｉａｌｓｃｌｅｒｏｓｉｓｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙＳＵＩＳｈｏｕ－ｇｕａｎｇ，ＺＨＡＮＧＷｅｉ，ＳＵＮＰｅｎｇＤｅｐａｄｍｅｎｔｏｆＶａｓｃｕｌａｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ，ＳｈｅｎｇｌｉｏｉｌｃｅｎｔｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄｏｎｇｙｉｎｇ２５７０００，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ａｒｔｅｒｉａｌｒｅｃｅｎｔｓｃｌｅｒｏｓｉｓｏｃｃｌｕｓｉｏｎ（ＡＳＯ）ｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓｉｓｅｖｅｎａｃｏｍｍｏｎｏｌｄａｇｅｄｉｓｅａｓｅ．ＩｔｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎＣｈｉｎａｉｎｔｏｙｅａｒｓ．ＡＳＯｍａｙｓｅｖｅｒｅｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ，ａｎｄｂｅｆａｔｅｆｕｌ．Ｓｏｍｅｒｅｌａｔｅｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗｓａｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｗｉｔｈａｔｔｅｍｐｔｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｏｆｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＡＳＯｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ．【ＫｅｙＷｏｒｄｓ］Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃｏｃｃｌｕｓｉｖｅ，Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，Ｂａｌｌｏｏｎ，Ｓｍｎｔｉｎｇ下肢动脉硬化闭塞症（ａｒｔｅｒｉａｌｓｃｌｅｒｏｓｉｓｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ＡＳＯ）是括胭动脉），慢性全程恫动脉和胫腓干三分叉近端病变＞２０ｃｍ【３ｌ。３血腔内治疗方式及机理早在ｌ９６４年Ｄ０ｔｔｅｒ首先尝试用经皮经腔血管成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病。Ｃｒｉｑｕｉ等…统计６５岁以上男性约１０％患有ＡＳＯ，７５岁以上有２０％的发病率，其中北美６０岁以上高血压患者中有近２５％患有ＡＳＯｔ２ｌ。ＡＳＯ是全身动脉硬化的局部表现，严重多节段ＡＳＯ患者中，５０％以上合并有心、脑血管疾病，２５％以上合并有糖尿病。临床上伴有严重并发症的高龄患者，外科手术风险较大，内科保守治疗疗效欠佳。近年来随着血管腔内治疗器材发展以及相关基础研究，血管腔内治疗在ＡＳＯ治疗上有了迅速发展。１ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，ＰＴＡ）治疗ＡＳＯ。经过３０多年发展，特别是近几年腔内介入器材的改进、创新，血管腔内介入手术因其微创、安全，简便和有效等优点，已成为治疗ＡＳＯ的重要方法之一。３．１经皮腔内血管成形术（ＰＴＡ）其作用机理是应用特制加压扩张球囊对动脉闭塞性病变部位施以一定压力，将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩，并将动脉粥样硬化斑块的内容重新分布，特别是将动脉内膜和中膜撕裂，中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展使管腔扩大。主要适用于节段性闭塞。３．２腔内支架移植血管成形术其作用机理是：支架向外张力对抗病变血管经扩张后弹性回缩及将撕裂的夹层压迫、固定在血管壁上。１９８３年Ｄｏｔｔｅｒ和Ｃｒｏｏｇ分别报道了用镍钛合金丝制成热记忆合金内支架的实验成果，标志着内支架系统研究进入一个崭新阶段。１９８５年以后能安放于髂动脉硬化性狭窄行ＡＳＯ术后的Ｐａｌｍａｚ内支架，Ｗａｌｌｓｔｅｎｔ内支架、Ｓｔｒｅｃｋｅｒ内支架等相继问世。ＡＳＯ解剖分型及临床分级ＡＳＯ病理＿匕主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块，中层组织变性钙化，腔内可继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。ＡＳＯ是全身动脉硬化的局部表现，病变主要发生在大、中动脉。根据病变累及动脉的范围ＡＳＯ可分为３型：Ｉ型，主—髂动脉型约占１０％，病变累及腹主动脉分又段及髂总动脉，很少有严重肢体缺血症状；ＩＩ型，主、髂、股动脉型约占２５％，病变涉及主动脉分叉段、髂总髂外动脉及股动脉近侧段，以下肢间歇性跛行为主要症状。通常动脉及其远侧动脉仍保持通畅；ＩＩＩ型，多节段阻塞型约占６５％，病变自主动脉分叉至胫一腓动脉范围，呈现多平面狭窄或阻塞。２３．３动脉内膜下血管成形术内膜下血管成形术的原理是通过一系列血管内操作，人为地在闭寒动脉内膜下造成夹层并在夹层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经此通道延续至下段血管。通过动脉夹层形成的新血流通道，因无血管内膜一般不致引起新的动脉硬化而再次闭塞。Ｌｉｐｓｉｔｚ等１４】报道一组３９例行动脉内膜下血管成形，３４例获得成功，技术成功率８７．２０／０，１年通畅率（７４±１０嬲。ＴＡＳＣ分级股胭动脉病变ＴＡＳＣ分级原则：Ａ级：单一狭窄性病变≤１０ｃｍ，单一闭塞性病变≤５ｃｍ，Ｂ级：复合病变（狭窄或闭塞）每处≤５ｃｍ，单一狭窄或闭塞病变≤１５ｃｍ未累及膝下胭动脉，单个或复合病变没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重钙化性闭塞病变≤５ｃｍ，单一的胭动脉狭窄；Ｃ级：多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化总长度＞１５ｃｍ，两次腔内治疗后仍需进一步处理的狭窄或闭塞病变；Ｄ级：慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞（包３。４腔内机械性装置腔内机械降装置原理是：通过机械性装置将动脉硬化斑块粉碎、切除或利用空化作用等牛物学效应选择性作用于动脉粥样硬化斑块使之裂解、消融ｂ１，进而恢复闭作者单位伟孙鹏）通讯作者山东２５７０００胜利油田中心医院血管神经介入科（隋守光张塞血管的血液循环。主要包括激光带囊导管和旋切导管（Ｓｉｍｏｐｓｏｎ旋切导管、Ｋｅｎｓｅｙ研磨器、Ａｕｔｈ旋锉器）、血管腔超隋守光Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｕｉｓｈｏｕｇｕａｎｇ＠ｙａｈｏｏｃｏｍ．ｃｎ声消融术、激光血管成形术、高速旋切器行斑块切除术等。因一——５０３——万方数据当代医学２００９年８月第ｌ５卷第２３期中国介入放射学专题２００９年８月第３卷第４期些技术问题未能完伞解决，在Ｉ临床上应用尚不广泛。脉）单节段性闭塞长度＞４ｃｍ，特别是相对较好的～条流出道动脉４腔内治疗策略多节段性闭塞总长度大于该动脉长度５０％时，Ｄｅｅｐ球囊盯Ａ疗效ＴＡＳＣ分级是迄今比较全面论述ＡＳＯ诊治的指南性文件，对欠佳。因此应当提倡外科手术与血管腔内技术联合的方法，以尽临床有重要指导意义。ＴＡＳＣ将主髂动脉硬化闭塞与股动脉硬量小的手术创伤优先解决流人道病变，提高组织灌注压力。如髂化闭塞按病变形态分为４级：Ａ级病变局限，宜通过腔内技术来动脉闭塞合并股浅动脉ｌ羽塞的患者，可考虑行主～股动脉旁路手治疗；Ｂ级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预术或髂动脉支架以解决流人道血流，同时行股深动脉扩大成形重期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；Ｃ级病变通过手术重建有较建股深动脉血流。这种方式可有效解决静息痛等重度缺血症状。好效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的技术；Ｄ级病变则应当选择手术治疗。对于预期手术或腔内治疗巨大创伤，减少手术并发症的发生率和死亡率，尤其为高危重症相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。患者提供了治疗机遇１３Ｉ。４．１主髂动脉病变单纯主髂动脉狭窄，血管腔内治疗可５发展前景以达到满意的临床治疗效果ｆ６Ｊ。ＰＴＡ和内支架置入技术３～５年的从上世纪９０年代起ＡＳＯ的治疗正逐步向微创手术一经皮血一期开通率已经和外科旁路术开通率相当（８０％～８５％），特别是血管腔内治疗和基闪治疗方向发展。目前国外已试制成功血管腔内管腔内治疗具有创伤小、恢复快等特点，应作为首选治疗方法。支架型人工血管的前景令人鼓舞，在ＡＳＯ治疗方面微创手术有以往观点认为支架植入仅用于下肢ＰＴＡ后出现夹层或弹性回缩，可能逐渐代替常规传统手术，并将导致治疗体系急剧变革。但随着支架产品的进步与更新支架植入已经获得优于ＰＴＡ的临床效果，特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下血管成形术后，参考文献一期支架植入明显优于单纯ＰＴＡ。有研究发现髂动脉ＰＴＡ与支【１】ＣｒｉｑｕｉＭＨ．ＦｒｏｎｅｋＡ，Ｂａｒｒｅｔｔ－－ＣｏｎｎｏｒＥ．ｅｔａ１．Ｔｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ架植入两者结果相似，５年通畅率均可以达到８０％以上ｍ。Ｂｏｓｃｈａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅｉｎａｄｅｆｉｎｅｄｐｏｐｕｌａｒｉｏｎ［Ｊ】Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９８５．７１（３）：５１０—５１５．等１引比较了１４７３例髂动脉球囊扩张和９０１例髂动脉支架患者的Ｉ临［２】ＮｅｗｍａｎＡＢ，Ｓｕｔｔｏｎ－ＴｙｒｒｅｌＩＫ，ＶｏｇｔＭＴ．ｅｔａ１．Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｗｉｔｈｌｏｗ床资料，发现无论对于闭塞性疾病或狭窄性疾病，支架组在４年ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅａｄｕｌｔｓａａｎｋｌｅ／ａｒｍｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｄｅｘ［Ｊ】，ＪＡＭＡ．内的通畅率均高于球囊组。１９９３，２８：２７０（４Ｊ：４８７－９．［３］刘昌伟．下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗［Ｊ】临床外科杂志，２００６，１４４．２股胭动脉病变ＴＡＳＣＡ、Ｂ级病变应苗‘选腔内治疗。《５）：２６５－２６６．目前选择一期球囊扩张还是支架植入仍有争议。ＴＡＳＣ和ＡＣＣ［４】４ＬｉｐｓｉｔｚＥＣ．ＯｈｋｉＴ，ＶｅｉｔｈＦＪ．ｅｔａ１．Ｄｏｅｓｓｕｂｉｎｔｉｍａｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｈａｖｅａ指南认为球囊扩张和支架在远期通畅率上无显著差异。Ｈｕｎｉｎｋｒｏｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙｉｓｃｈｅｍｉａ？［Ｊ１．ＪＶａｓｃｓｕｒｇ．２００３等１９’总结了１００３例股胭动脉球囊扩张的治疗效果，结果显示狭窄３７１２）：３８６－９１．性病变的５年通畅率为４７％～６８％，闭塞性病变为１２％～３５％。而【５】张培华．蒋米尔，黄英超声消融血栓［Ｊ】．外科理论与实践．１９９８．３【４）：对于股动脉支架分析发现６００例患者３年通畅率平均为４３％，且１９５－１９６支架可能会面临远期断裂的风险，故不推荐常规一期支架植入，［６］刘昌伟．刘暴．叶炜．等主髂动脉闭塞外科治疗的早期并发症预防及处理【Ｊ】中华普通外科杂志，２００５，２０｛９）：５５８—５６０而是建议将支架植入作为球囊扩张失败或不满意的补救措施。但［７】ＫｌｅｉｎＷＭ，ｖａｎｄｅｒＧｒａａｆＹ，ＳｅｅｇｅｒｓＪ．ｅｔａｌＬｏｎｇ—ｔｅｒｍｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ是ＳｃｈｉＪＪｉｎｇｅｒ等“ｏＩ对１０４例股浅动脉狭窄患者进行的前瞻性临床ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｎｄｒｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｆｔｅｒｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ随机研究发现一期支架植入较单纯球囊扩张有更好的通畅率。近ｗｉｔｈｉａｃａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ＴｈｅＤｕｔｃｈｉａｃＳｔｅｍＴｒｉａｌＳｔｕｄｙ．【Ｊ】Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ．期试验也证实股胭动脉支架植入较单纯ＰＴＡ在１年内有更高的一２００４：２３２（２）：４９１－８．期通畅率。ＴＡＳＣＣ、Ｄ级病变目前多倾向于首选动脉旁路手术，【８】Ｂｏｓｃｈ儿，ＨｕｎｉｎｋＭＧ．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ但也有文献报道ｃ级病变的介入治疗可以达到较好临床效果。对ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｅｎｇｉｏｐｌａｓｔｙａｎｄｓｔｅａｌｐｌａｃｅｍｅｎｔｆｏｒａｏｒｔｏｉｌｉａｃｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ．【Ｊ】于高龄或全身情况差的患者可首先考虑腔内治疗。Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９７，２０４１１）：８７－９６４．３膝下小动脉病变单纯膝下动脉病变多见于糖尿病性【９】№ｉｎｋＭＧ，ＷｏｎｇＪＢ．ＤｏｎａｌｄｓｏｎＭＣ．ｅｔａ１．Ｐａｔｅｎｃｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｅｒｃｕｔｅｎｅｏｏｓａｎｄ周围血管病。对于这些血管病变的处理Ｉ临床上较为棘手，动脉旁Ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｆｅｍｏｒｏｐｏｐｌｉｔｅａｌａｒｔｅｒｉａｌｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ】ＭｅｄＤｅｃｉｓＭａｋｉｎｇ．１９９４：１４（１）：７１－８１．路手术的远期通畅率较低，并且存在较大的创伤。尽管膝下动脉［１０】ＳｃｈｉｌｌｉｎｇｅｒＭ．ＳａｂｅｔｉＳ．ＬｏｅｗｅＣ．ｅｔａ１．ＢａｌｌｏｏｎａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙＶｅｒＳＵＳ球囊扩张后再狭窄率较高，但膝下动脉球囊扩张后可以迅速恢复ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｆｎｉｔｉｎｏｌｓｔｅｎｔｓｉｎｔｈｅｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｆｅｍｏｒａｌａｒｔｅｒｙ【Ｊ】ＮＥｎｇｌＪ远端组织供血，有效缓解膝下血管病变造成的静息痛并促进溃疡Ｍｅｄ，２００６．３５４《１８）：１８７９－８８愈合。球囊扩张后再狭窄是＿个逐渐过程，随着再狭窄逐渐形成，【１１】ＧｒａｚｉｅｎｉＬ．ＳｉｌｖｅｓｔｒｏＡ，ＢｅｒｔｏｎｅＶ．ｅｔａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｄｉａｂｅｔｉｃ肢体侧支循环也随之逐渐代偿建立，这正是球囊扩张的临床意义ｓｕｂｊｅｃｔｓｗｉｔｈｉｓｃｈｅｍｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒ：ａｎｅｗｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃｃａｔｅｇｏｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅ和价值，也是救肢率远大于血管通畅率的关键。另外，球囊扩张ｓｅｖｅｒｉｔｙ［Ｊ】．ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００７．３３（４）：４５３—４６０．具有可重复性，对于再狭窄的病变可以多次扩张【３】。Ｇｒａｚｉａｎｉ等，【１２】ＦｕｓａｒｏＭ．ＤａｌｌａＰａｏｌａＬ，Ｂｉｏｎｄｉ—ＺｏｃｃａｉＧ．Ｐｅｄａｌ—ｐｌａｎｔａｒｌｏｏｐｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒａｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇｂｅｌｏｗ—ｔｈｅ—ｋｎｅｅｃｈｒｏｎｉｃｔｏｔａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎ：ｓｎｏｖｅｌ应用Ｄｅｅｐ球囊对糖尿病ＡＳＯ行ＰＴＡ治疗，近期疗效尚女于１１１’１２Ｉ。ａｐｐｒｏａｃｈｔｏｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｏｗｅｒｌｉｍｂｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ】ＪＩｎｖａｓｉｖｅ４．４多节段动脉病变对于同时累及主、髂、股、胭等多Ｃａｒｄｉ０１．２００７．１９（２）：Ｅ３４－Ｅ３７．［１３】ＧｒａｚｉａｎｉＬ，ＳｉｌｖｅｓｔｒｏＡ．ＢｅｒｔｏｎｅＶ．ｅｔａｌＰｅｒｃｕｔｅｎｅｏｏｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ伤大、并发症发生率及围手术期风险均很高。而对于腔内治疗ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙｉｓｆｅａｓｉｂｌｅ甜１ｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｏｎｃｈｒｏｎｉｃｄｉａｌｙｓｉｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ】．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ．２００７．２２｛４）：１１４４—１１４９．万方数据——姒一节段性ＡＳＯ，传统治疗方式是主一髂一股一胭系列旁路术，但创Ｇｒａｚｉａｎ刖¨１等认为当下肢胫前动脉、胫后动脉或腓动脉（流出道动
