一噙园 肠系膜血管疾病所致急腹症１７例诊断与处理 杨培权 （庆阳市人民医院，甘肃庆阳７４５０００） 【摘要】目的 探讨肠系膜血管疾病所致急腹症的早期诊断及处理方法。方法 对１９９１年１月一２００６年 ６月收治的１７例肠系膜血管疾病所致急腹症的临床资料进行回顾性分析。结果ＭＡＥ ５例（２９．４％），ＭＡＴ ３例（１７．６％），ＭＶＴ ９例（５２．９％），以中老年患者为多见，常并存心脏、血管疾病。临床表现差异较大，容易漏诊、 误诊。最常见的临床表现为腹痛（８９．３％），最可靠的诊断方法为肠系膜血管造影（１００％）。平均确诊时间１３ ｈ， １７例中确诊１１例，急诊手术治疗８例，保守治疗６例，介入治疗３例。治愈１３例，死亡３例，致残１例。结论 重视病史的全面采集，坚持正规的体格检查程序，严密观察病情，正确的临床逻辑思维，恰当的辅助检查，积极 介入治疗与剖腹探查是早期诊断和成功治疗该病的关键。 【关键词】肠系膜血管疾病 急腹症血管栓塞血栓形成 Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ １７ ｃａｓｅｓ ＹａｎｇＰｅｉｑｕａｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｏＱｉｎｇＹａｎｇ ｃｉｔｙ，ＱｉｎｇＹａｎｇ，ＧａｎＳｕ．７４５０００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｉｔｇａｔｅ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ ｏｆ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｒｏｍ Ｊａｎｔｉａｒｙ １９９１ ｔｏ Ｊｕｎｅ ２００６ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ５（２９．４％）Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ （ＭＡＥ），３ ｐａｔｉｅｎｔｓ（１７．６％）ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（ＭＡＴ），９ ｐａｔｉｅｎｔｓ（５２．９％）ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｌｌｒｏｍｂｏｓｉｓ （ＭＶＴ）Ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｇｅｄ ａｎｄ ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌｒａ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｓ ａ ｂａｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｖａｓｃｕｌｒａ ａｂｄｏｍｅｎ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｓ ｗｅｒｅ ｍｉｓｔａｋｅｎ ｏｒ ｌｏｓｔ ｍｕｃｈ ｍｏｒｅ ｅａｓｉｌｙ．Ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ ｗａｓ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｓｙｍｐｔｏｍ（８９．３）．Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｖａｌｕａｂｌｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ Ｗａｓ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ．ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｉｅｄ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｃｏｎｆｉｒｍｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ １ ３ ｈｏｕｒｓ．Ａｍｏｎｇ ｈｔｅ １７ ｐａｔｉｅｎｔｓ，１ １ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｅｆｉｎｉｔｅｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ．８ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，７ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｎｏｎ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，３ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，１ ３ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ，ｔｗｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ａｎｄ ｏｎｅ ｗａｓ ｄｉｓａｂｌｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｋｅｙｓ ｔｏ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｃｃｅｓｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｖａｓｃｕｌｒａ ｂａｄｏｍｅｎ ａｒｅ ｐａｙ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｙ ｃｏｌｌｅｃｔｉｎｇ， ｃｏｒｒｅｃｔ ｓｅｑｕｅｎｃｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ａｎｄ ｃｌｏｓｅｌｙ，ｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｌｌｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｘａｃｔ ａｄｊｕｖａｎｔ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ，ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ Ａｃｕｔｅ ｂａｄｏｍｅｎ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ 肠系膜血管疾病所致急腹症是临床急危重症中的少见疾 ３８．６岁；患者发病到就诊时间３９ ｈ～５ ｄ，平均５６．３ ｈ；２例合并 病，主要发生于中老年人，随着人群平均年龄的提高及医院老 多发性大动脉炎。肠系膜上静脉血栓形成（ＭＶＴ）９例，男８例， 年患者比例的逐渐增加，临床上该病势必越来越多见。该病病 女１例，年龄２９岁～７３岁，平均年龄４３．９岁；患者发病到就诊 因较隐蔽，起病急、发展快、病情危重、早期诊断困难、预后差、 时间３６ ｈ一２３ ｄ，平均８．３ ｄ；５例合并肝炎、肝硬化，其中３例曾 病死率和致残率高，因此，急需加强对该病的认识和重视。我们 因门静脉高压症行脾切除术，３例合并血栓性静脉炎，１例合 收集我院１９９１年１月一２００６年６月收治的１７例患者的临床 并双下肢深静脉血栓形成后遗症，２例合并白塞病。所有病例 资料，结合文献分析报告如下。 均表现为不同程度急性腹痛，同时伴有下肢麻木、疼痛２例， １ 临床资料 伴有腹胀、呕吐８例，伴有发热５例，血压下降３例。体格检查： １．１一般资料本组１７例患者中，肠系膜上动脉栓塞 有腹膜刺激征７例，无腹部体征或腹部体征较轻者５例，移动 （ＭＡＥ）５例，男３例，女２例，年龄３９岁 ７８岁，平均年龄 性浊音阳性６例，肠鸣音减弱或消失８例，腹腔穿刺发现血性 ６３．５岁；患者发病到就诊时间２ ｈ￣３ ｄ，平均３６．７ ｈ；５例均合并 腹液５例，淡黄色腹液１例，直肠指诊指套血染３例。 器质性心脏病（风湿性心瓣膜病、冠心病、亚急性心内膜炎、高 １．２辅助检查及诊断患者就诊后根据病史及体格检查 血压心脏病）及房颤，其中３例合并脑梗死。肠系膜上动脉血栓 初步明确诊断３例，经专家会诊和（或）相关影像学检查纠正诊 形成（ＭＡＴ）３例，男２例，女１例，年龄３１岁 ４６岁，平均年龄 断８例，经手术探查明确诊断６例。影像学检查手段包括： 基层医学论坛２００８年第１２卷１１月上旬刊 ■晗国 Ｄｏｐｌｅｘ血管超声、ＤＳＡ、ＣＴＡ和ＭＲＡ。其中以Ｄｏｐｌｅｘ血管超声 栓塞患者，在发病３ ｈ内得到准确诊断，给予及时的溶栓、抗 发现病变线索９例，急诊进一步行相关影像学检查以明确诊 凝、扩血管治疗，免除了手术痛苦。患者就诊时或经保守治疗过 断。实验室检查：血常规检查：１７例白细胞计数平均（２３．３± 程中出现下列情况表明有肠坏死的可能，应积极剖腹探查：① １６．３）×１０９／Ｌ，总数及中性分类均升高者１１例，总数正常而中 出现腹膜刺激征并渐进性加重 ；②直肠指诊指套血染，或腹腔 性分类升高者３例，最高１例白细胞３９．６Ｘ １０９／Ｌ，Ｎ０．９２。血、尿 穿刺有血性腹液；③出现中毒性休克症状表现。术中应积极取 淀粉酶检查：仅有２例ＭＶＴ和１例ＭＡＥ升高。腹部ＣＴ检查 栓并切除坏死肠管，尽量保留存活小肠，防止术后发生短肠综 ９例发现ＭＶＴ合并门静脉血栓形成３例，发现ＭＡＥ １例，提示 合征。判断肠管活力的方法为肉眼观察肠管颜色、蠕动 ，观察 肠系膜血管增粗１例。Ｂ超、ＣＴ及ＭＲ检查发现肠管扩张、水 对系膜缘Ｄｏｐｐｌｅｒ信号以及紫光灯下荧光素摄取检查亦有帮 肿、腹盆腔积液者５例。本组肠系膜血管造影检查６例均证实 助。对于未坏死而生机有疑问的肠管不应切除，应进行二次探 肠系膜血管病变及范围。５例ＭＡＥ确诊２例，误诊绞窄性肠梗 查，在二次探查中无活力的肠管可安全地切除［５１。如血管病变范 阻２例及化脓性腹膜炎１例。３例ＭＡＴ均术前确诊。９例ＭＶＴ 围广泛，应争取行血管再通或血管重建术 。手术后应继续抗 确诊６例，误诊腹腔内出血及绞窄性肠梗阻各１例，１例因慢 凝治疗，以降低复发率和病死率。本组手术８例，６例术后继续 性胰腺炎而漏诊。明确诊断时间为０．５ ｈ～３ ｄ，平均１３ ｈ。 使用抗凝治疗药物包括肝素、华法令钠、低分子右旋糖酐、潘生 １．３治疗及预后５例ＭＡＥ行保守治疗２例，１例痊愈， 丁、阿司匹林等，有１例还加用尿激酶巩固溶栓，维持凝血酶原 １例出院后死亡；余３例均行急诊手术治疗。手术３例腹腔可 时间在２０ Ｓ左右，无血栓复发。而１例未抗凝者死于心肌梗死。 见血性及脓性渗液，部分有恶臭，均发现不同范围肠管缺血及 Ａｂｄｕ ＬＳｌ报道术后抗凝组的生存率为７７％，复发率为１４％，而未 坏死，遂行肠系膜上动脉切开取栓后切除坏死肠管。２例Ｉ期 抗凝组的生存率为６５％，复发率为２６％。 吻合，术后痊愈。１例因病情危重，术中死亡。３例ＭＡＴ行保守 总之，临床医生应深入认识ＭＡＥ、ＭＡＴ及ＭＶＴ的诊断与 治疗１例，行介入溶栓１例，１例手术治疗行部分肠切除、肠吻 治疗的不同特点，处理上掌握轻重缓急，一般ＭＡＥ病情变化最 合，均痊愈。９例ＭＶＴ患者，４例手术治疗行坏死肠管切除后 快抢救宜分秒必争，ＭＡＴ次之，ＭＶＴ则可有从容诊治的时间但 Ｉ期吻合，术后继续抗凝治疗，２例痊愈。１例术后发生肠梗阻 是某些病例可急剧发展，不容耽误。一旦疑诊该病，立即行血管 再次手术致短肠综合征１例。１例术后发生心肌梗死死亡。２例 造影确诊，并行介人治疗，在全身支持抢救的同时，密切观察病 行介入溶栓治疗，均痊愈。３例经抗凝保守治疗治愈。全组误诊 情变化，有剖腹探查指征立即手术治疗，力争取栓行血管再通 率３５．３％，病死率１７．６％。其中ＭＡＥ病死率４０％，手术病死率 或血管重建，并切除坏死肠管及栓塞系膜，术后继续支持、抗凝 ３３＿３％。 并保护重要脏器，预防多器官功能衰竭（ＭＯＳＦ）发生及血栓复 ２讨论 发，从而进一步提高该病的治疗效果。 肠系膜血管疾病所致急腹症是一类肠系膜血管闭塞性病 参考文献 变，如肠系膜上动脉硬化闭塞或血栓栓塞、肠系膜静脉血栓形 １栾景源，董国祥．急性肠系膜血管闭塞的诊治经验叨．腹部外科， 成等。其早期临床表现缺乏特异性，误诊率可达９０％一９５％ｔ”，本 ２００１，１４（２）：７７ 组误诊率为３５．３％。早期诊断困难是该病病死率居高不下的重 ２林爱德，冯培琴，李恩山，等．肝硬化、门静脉高压症断流术后肠系膜 要原因。形成动脉栓塞的心血管疾病主要是房颤患者心脏附壁 静脉血栓形成死亡３例教训分析【Ｊ】．中国实用外科杂志，２００２，２２ 血栓脱落、动脉硬化或闭塞的基础上形成血栓栓塞。肠系膜静 （７）：４４３ ３ Ｏｇｕｚｋｕｒｔ Ｐ，Ｓｅｎｏｃａｋ ＭＥ，Ｃｉｆｔｃｉ ＡＯ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖａｓｃｕｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ 脉血栓形成多见于脾切除术后、血液高凝状态、低血容量等，本 组３例为脾切除术后发生肠系膜上静脉血栓形成，其中１例发 ｒｅｓｕｈｉｎｇ ｉｎ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ，２０００，３５ （８）：１１６１ 生在脾切除术后２周，被误诊为绞窄性肠梗阻，再次手术时才 ４李选，曲文，谢敬霞．急性肠系膜上动脉栓塞的介入治疗【Ｊ】．中国微创 明确诊断。门静脉高压患者门静脉系统血栓形成的发生率约为 外科杂志，２００２，２（１）：５２ ５％，脾切除后的发生率高达２３％，发生血栓后病死率６０％～ ５ Ｅｎｄｅａｎ ＥＤ，Ｂａｙｎｅｓ ＳＬ，Ｋｗｏｌｅｋ ＣＪ，ｅｔ ａ１．Ｓｕ哂ｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ １００％ 。门静脉高压患者术后预防门静脉系统血栓形成至今仍 ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ａｃｕｔｅｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ】．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００１，２３３（６）：８０１ 是一个十分重要的临床课题。肠系膜血管疾病所致急腹症临床 ６吴小剑，兰平，覃建章，等．急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗叨． 症状与血管病变的性质、部位、程度和范围有关，呈现“个性化” 中国实用外科杂志，２００２，２２（２）：９７ 特点，即：病变早期临床症状重，腹部体征较轻，甚至无腹部体 ７宋明，张仲良，王宇．肠系膜静脉血栓形成１Ｏ例报告［Ｊ］．中国实用外 征，为典型的“症征不符”；伴有心血管或凝血机制异常等；胃肠 科杂志，２００２，２２（１）：５９ 功能都有不同程度的下降，主要表现为肠鸣音减弱或消失、呕 ８ Ａｂｄｕ ＲＡ，Ｚａｋｈｏｕｒ ＢＪ，Ｄａｌｌｉｓ ＤＪ．Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ １９１１ ｔｏ 吐等。以上是鉴别血管源性急腹症和非血管源性急腹症的关 １９８４￣１．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９８７，１０１（４）：３８３ 键。血管源性急腹症治疗的方法要有针对性，对不同的病变、不 同情况的患者，选择不同的治疗方法［３１。及早实施治疗措施，能 作者简介：杨培权，男，４０岁， 本科学历，主治医师。Ｅ—ｍａｉＩ： 以最小的代价，获得最佳的治疗效果。本组１例肠系膜上动脉 ｗｗｗｌｉｇｅｎｇ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ （收稿日期：２００８—０７—０９） 基层医学论坛２００８年第１２卷１１月上旬刊 ９７１
