围手术期的护理

围手术期的护理

手术前准备和护理

一、一般护理

（1）心理护理 患者在手术之前，多处于紧张、恐惧之中。术前应加强心理方面调整，取得患者的信任，使其能够正确地对待手术。对于术中和术后可能出现的意外和并发症，应使患者和家属有心理准备，以便术后积极配合治疗。

（2）生理准备 纠正贫血、营养不良，一般要求血红蛋白在100mg/ml、血浆和血清蛋白分别在60mg/ml和30mg/ml以上，才能实施手术，否则易发生严重脓毒性感染，伤口愈合也比较困难。估计术中失血较多，术前应做好交叉配学实验和输血准备。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

术前两周禁烟，教会患者做深呼吸运动和术后咳痰的正确方法。术前练习在床上大、小便以免术后发生尿潴留和便秘。

肠道、尿路手术，切除感染性病灶，处理污染伤口或复杂外伤及严重烧伤时，需要预防性应用抗生素。结肠、直肠手术时，要控制饮食，清洁灌肠，口服泻药和肠道制菌药物。

术前12h禁食，4h进水，避免术中、术后呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。胃肠道手术前1~2日开始进流食。术前一日洗澡，清洁术区皮肤，术日晨剃去手术区域及切口周围15cm范围内毛发。术前夜晚如患者发烧，月经来潮，除急症手术外，应延期手术。

二、特殊准备

对于手术耐受力不良的患者，除了要做好一般准备工作外，还需根据患者的具体情况，做好特殊准备。如：

（1）营养不良 蛋白质缺乏往往伴有血容量减少，因而耐受失血、休克的能力降低。蛋白质缺乏也会组织水肿，影响愈合。营养不良的患者，容易并发感染，应尽可能给予补充，最好能达到正氮平衡。

(2)高血压 患者血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。在术前应用减压药，使血压维持在一定范围，但并不要求降至正常后在做手术。

（3）呼吸功能障碍 呼吸功能不全的表现是稍微运动后就发生呼吸困难。①凡有呼吸功能不全的患者，都应做血气分析和肺功能检查。严重肺功能不全或极差的患者，术前并发感染者，必须采取积极措施，控制感染，否则不能实施手术。②手术前2周停止吸烟，鼓励患者多练习深呼吸和有效咳嗽，以增加肺通气量。③应用氨茶碱、麻黄碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸入，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。④痰液粘稠患者可用蒸汽吸入或加入氨溴索稀释痰液；经常咳脓痰的患者，术前3~5日给予抗生素，经常发作哮喘的患者，可口服氟美松，以减轻支气管粘膜水肿。

（4）糖尿病 糖尿病患者对手术的耐受力差，术前应适当控制血糖，要求患者血糖控制在轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）、尿糖＋~＋＋，这样不会因胰岛素过多而发生低血糖，也不回因胰岛素过少发生酸中毒。如果患者应用降糖药或长效胰岛素，均应改用胰岛素。纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况。凡是实行有感染可能的手术，

术前都应使用抗生素。手术应在当日尽早进行，以缩短手术前禁食时间，避免酮生成。

（5）心脏病 心脏病患者手术前的注意事项：①手术前应纠正患者长期使用低盐饮食和利尿药物造成的水和电解质紊乱。②贫血患者术前应少量多次输血纠正贫血。③有心率失常者，对偶发的室性期前收缩，一般不需要特殊处理。如有心房纤颤伴有心室率增快每分钟在100次以上者，尽可能用药物将心率控制在正常范围内。老年人有冠心病者，如出现心动过缓，心室率每分钟在50次以下者，手术前可皮下注射阿托品，以增快心率。④急性心肌梗死患者6个月，只要没有心绞痛发作，在监测条件下可施行手术。而心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3~4周后，再施行手术。

手术后的护理及常见并发症的防治

一、一般护理

1.体位

患者回房后安置体位时，要轻柔，保障呼吸道通畅，保护各种引流管。全麻尚未完全清醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，以防口腔内呕吐物和分泌物吸入呼吸道。椎管内麻醉患者应去枕平卧6~12h，以防头痛。颈、胸、腹部手术后无特殊情况者，6~8h后取半卧位，半卧位有利于呼吸道通畅及血液循环，减轻腹壁张力，防止形成膈下脓肿。任何体位都应使患者感到舒适，以有利于内脏生理活动和便于翻身为原则。

2.早期活动

术后早期下床活动有利于：①增加肺活量，使呼吸道分泌物容易咳出，减少肺部并发

症。②促进血液循环，防止血栓形成。③有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。早期下床活动应逐渐增加活动量和时间，一般可先在床上开始活动。手术后1~2天开始下床活动。活动量由患者的耐受力决定，以不过累为度。凡休克、心力衰竭、出血后极度衰弱患者，以及整形、骨关节手术后需要固定时，不宜早期下床活动。

3.饮食和输液

目的是提供营养和维持水电解质代谢。局麻术后饮食一般可不限制，全麻非胃肠道手术患者，手术后6h后无恶心呕吐者，可给流食，以后逐渐改为半流食或普食。胃肠道手术患者，一般禁食1~2日，胃肠功能恢复，肛门排气后方可进食。禁食期间需有静脉输液来供给水、电解质和营养。

4.各种引流管的护理

胃管一般在术后2~3天拔出，其指征是肠蠕动恢复、腹胀消失或肛门排气。留置胃管期间要注意：保持胃管通畅，防止阻塞；经常观察引流物的量及性质；胃肠手术后24h内，胃液多呈暗红色，如有鲜血持续流出，说明有内出血存在，应及时采取措施止血。胃肠减压期间禁止进食和饮水，必须经口服药时，可研碎用水调试后从胃管注入，夹管半小时。

应用胸腔闭式引流管目的：是气体、液体或脓液从胸腔内排出，减轻胸腔内压力，重建胸膜腔内负压，使肺复张，消除残腔。使用胸腔闭式引流需要注意：保持低位引流，水封瓶应置在患者胸部水平下60~100cm处，绝对不能高于患者胸部；安置的胸管与皮肤、中间玻璃管、水封瓶的接头须固定，防止脱落；更换引流瓶时，应注意无菌操作及将近侧引流管用血管钳夹闭，防止空气进入，以免发生气胸；要注意维持引流通畅，检查是否通畅的简单方法是经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动情况。在手术初期，水柱波动范围为

4~6cm，随着气体、液体被排出或肺的膨胀，水柱波动范围逐渐缩小。术后初期应每30~60分钟挤压胸管一次，避免被血块、脓液或坏死组织阻塞；胸腔引流管安置48h后，如无气体、液体继续排出，体检及胸片检查证实肺已完全扩张，即可拔管。拔管时先拆除缝线，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔出胸管，同时立即用凡士林纱布和无菌敷料覆盖伤口。

腹腔引流管一般接无菌引流袋，应保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止被血块堵塞；妥善固定引流管防止脱出；随时观察引流液的颜色性质及量，出现异常及时上报医师。胆总管切开探查术后常规放置T管引流，其目的是支撑胆道，引流胆汁，以减轻胆管因手术创伤而造成的水肿、炎症，并防止胆汁外漏。固定胆管谨防脱出，否则因胆汁流入腹腔，可引起胆汁性腹膜炎。手术两周以后，胆总管下端逐渐恢复通畅，可拔管，拔管指征为：①胆汁量逐渐减少。②试行夹管1~2日后患者无腹胀、腹痛、黄疸及发热等现象。③胆总管X线造影显示通畅。

二、常见术后不适的处理

1.发热

术后由于机体对创伤的反应，体温可略升高达38℃，临床上成为术后吸收热或外科热，1~2日后可逐渐恢复正常，无需特殊处理。如术后3~4日发热持续不退，应检查伤口有无感染或其它并发症。体温超过39℃时，一般采取降温措施，如酒精擦浴、冰袋降温或药物降温。

2.疼痛

麻醉作用消失后，患者开始感到疼痛。手术后24h内疼痛最剧烈，长需药物止痛。2~3

日后疼痛显著减轻，不需再用止痛药物。小手术的伤口疼痛可口服止痛片或可待因。大手术后的1~2日内常需用吗啡或杜冷丁止痛，必要时可间隔4~6h重复使用。

3.恶心呕吐

麻醉反应是手术后恶心呕吐常见原因，待麻醉反应消失后，即可停止。如持续不止，应注意有无水和电解质紊乱、酸中毒、肠梗阻和腹膜炎存在。如无明显原因，可应用胃复安或昂丹司琼，疗效较好。

4.腹胀

手术后腹胀多因腹部手术后胃肠蠕动受到抑制，胃肠内积气过多所致。这种情况一般持续2~3日，随胃肠功能恢复，肛门排气，腹胀即可消失，不需特殊处理。如腹胀严重可持续胃肠减压，放置肛管，针灸理疗等。如不是机械性肠梗阻或胃肠手术的患者，可肌肉注射新斯的明，促进肛门排气。

5.呃逆

发生原因可能为神经中枢或膈肌受到刺激所致。多发生于手术后早期，采用镇静、解痉药物，压迫框上缘，抽出胃内潴留液，短时间内吸入二氧化碳等措施常可控制。出现顽固性呃逆，应考虑有无特殊激惹膈肌的原因存在，如胃扩张、膈下感染、腹膜炎等。如原因不明可肌注利他灵或颈部做膈神经封闭。

6.尿潴留

多发生于老年、慢性下尿路炎症、肛门部手术、椎管内麻醉术后以及不习惯在床上排

尿的患者。手术后尿潴留是引起尿路感染的主要原因。如患者在术后8h内尚未排尿，即应检查有无尿潴留。应检查患者下腹部膀胱区有无膨隆，，患者有尿意不能排出即可确定有尿潴留，应及时处理。如：下床小便，听流水声诱导排尿或轻轻按摩下腹部、局部热敷等方法刺激膀胱肌肉收缩引起排尿。不能奏效时，应及时导尿。

三.常见术后并发症及处理

1.手术后出血

手术后出血是引起术后低血压的常见原因，多由于手术中止血不彻底，血管结扎不牢或患者患者凝血机制障碍所致。手术后内出血主要表现为失血性休克，缺少明显的局部症状或体征，有引流管者可见血性引流液持续流出大数小时，每小时血液超过100ml，则表明有出血，须及时输血，紧急手术止血。

2.切口感染

切口感染常发生在手术后3~5日，感染初期切口局部有红肿、压痛或体温升高等表现，可给予有效抗生素或抗生素局部封闭、理疗等，争取使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应拆线敞开引流。预防切口感染甚为重要，应严格遵守无菌操作规程，在伤口内尽量减少异物和坏死组织的遗留，以及缝合严密不留死腔等。

3.肺部感染和肺不张

肺部感染和肺不张是胸腹部手术后常见的并发症，多见于老年人、长期吸烟和慢性支气管炎患者。这些患者术后支气管分泌物增多，加之手术后患者因疼痛，或因胸腹部包扎

过紧限制了深呼吸和咳嗽动作，影响痰液排出，加重支气管的阻塞，造成肺不张。轻者可无症状，重者有呼吸困难、紫绀呼吸音减弱或消失。如继发感染则形成肺炎，可有体温升高和白细胞增多等炎症表现。术后肺不张重在预防。

有吸烟习惯的患者，术前2周应停止吸烟；术前练习深呼吸运动，胸部手术患者练习腹式呼吸，腹部手术患者练习胸式呼吸，以增加飞的通气功能；已有呼吸道感染的患者，待感染有效控制后再行手术；术后积极鼓励患者咳嗽和做深呼吸，对腹部手术后患者，医护人员两手按压腹部切口两侧，协助患者咳嗽，或拍击背部鼓励患者做有效咳痰，痰液粘稠不易咳出者，可用雾化吸入使痰液变稀薄，易于咳出。术后帮助患者翻身和下地活动对咳痰也有一定帮助。

4.尿路感染

尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。感染可起自膀胱，上行感染引起肾盂肾炎。

急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时还有排尿困难。一般无全身症状，尿液检查有极多的红细胞和脓细胞。术后指导病人自主排尿防止尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。如果尿潴留量超过500ml，应留置尿管，留置尿管和膀胱冲洗时应严格无菌操作。

5.血栓性静脉炎

血栓性静脉炎多见于老年人，多发生于下肢。多音术后患者长期卧床，造成下肢血流缓慢、静脉回流不畅所致。另外，脱水、血液浓缩、多次下肢穿刺、输注高渗液体或刺激性药物等也可引起血栓性静脉炎。临床变现可有低热，局部表现以静脉深浅而异。浅静脉

炎静脉呈条索状，有压痛。深静脉炎时则肢体肿胀、疼痛，下肢凹陷性水肿。下肢静脉形成血栓后较易脱落，可引起肺动脉栓塞，甚至死亡。

血栓性静脉炎预防甚为重要。术后强调早期下床活动，卧床期间要加强踝关节的伸屈运动，以加速静脉回流，防止血液淤滞。治疗的目的是防止血栓蔓延，可将患肢太高制动，局部硫酸镁湿敷，可配合理疗，禁止按摩以防栓子脱落。血栓形成3天以内者可用尿激酶使血栓溶解。血栓形成超过3天者，血栓难以溶解，只能采用抗凝剂，防止血栓蔓延。