甘肃省监理表格仅供参
考
WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
甘肃省（施工阶段）监理表格目录
01 甘监（施）A01 02 甘监（施）A02 03 甘监（施）A03 04 甘监（施）A04 05 甘监（施）A05 06 甘监（施）A06 07 甘监（施）A07 08 甘监（施）A08 09 甘监（施）A09 10 甘监（施）A10 11 甘监（施）A11 12 甘监（施）A12 13 甘监（施）A13 14 甘监（施）A14 15 甘监（施）A15 16 甘监（施）A16 17 甘监（施）B01 18 甘监（施）B02 19 甘监（施）B03 20 甘监（施）B04 21 甘监（施）B05 22 甘监（施）C01 23 甘监（施）C02 24 甘监（施）C03 25 甘监（施）C04 26 甘监（施）C05 27
甘监（施）C06
施工组织设计（施工方案）报审表 工程进度计划报审表 施工测量放线报验单 工程材料/设备报验单 工程开工报告 分部工程开工报告
分项工程检验批质量报验单 砼浇筑报审表
现场功能性试验报审表 分部工程报验单 分包单位资质报审表 工程计量报审表 工程签证/索赔报审表 监理指令回复单 复工报审表
单位工程竣工预验收报验单 监理工程师通知 不合格工程通知 工程（局部）暂停指令 工程变更（工程洽商）通知单 监理工作联系单 勘察/设计成果核查记录 旁站监理记录 取样见证登记表 监理例会纪要 施工监理月报 工程质量评估报告
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甘监（施）D01
监理日志
No： 施工组织设计（施工方案）报审表 甘监
（施）A01
工 程 名 称 致_____________________________项目监理部： 现报审：□ 1 群体工程施工组织总设计 □ 2 单位工程施工组织设计 □ 3 ______分部/分项工程施工方案 □ 4 __________工序施工方案 □ □ 本文件已按公司质量保证体系要求□审定□重新审定。□已按监理意见补充修改了相关内容。本文件是第_____次报审。 项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日 序 号 0 1 0 2 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日 监理审查意见： □ 同意本次报审文件，请按本文件组织实施。 □ 请按附页（一份____页）监理意见补充修改后于______年____月____日前重报。 □ 请通知有关人员于_______年____月____日时共同讨论本文件。 □ 请按以下意见补充修改本文件后于______年____月____日前重报： 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 附 件 名 称 监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日 注：1 除施工组织设计需建设单位代表、总监理工程师签认外，其余项目报审由监理工程师或总监理工程师签认；2 项目监理部每次的书面监理意见必须归档保存。 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 工程进度计划报审表 甘监（施）A02 工 程 名 称 致_____________________________项目监理部： 现报审：□ 1 _______工程总进度计划 □ 2__________工程月进度计划 □ 3 ______旬进度计划 □ □ 本计划已经公司□批准□重新批准。 □ 本计划已按监理意见调整。 □ 本计划是第____次报审。 项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日 序 号 0 1 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日 监理审查意见： □ 同意本次报审计划，请按本计划组织实施。 □ 请按以下意见调整本计划后于________年____月____日前重报： 项目监理部（章） （总）监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 附 件 名 称 监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 施工测量放线报验单 甘监（施）A03 工 程 名 称
致_____________________________项目监理部： 现报验：□ 1 工程导线控制网测量记录 □ 2 施工定位放线测量记录 □ 3 _______________楼层轴线标高测量记录 □ 4 _______________设备安装轴线标高测量记录 □ 5 沉降观测记录 □ 我方已完成上列测量，自检符合设计、规范要求，报请查验。 测 量 部 位 项目经理部 项目技术负责人 测 量 内 容 备 注 测量员： 校对人： 年 月 日 序 号 0 1 0 2 附 件 名 称 测量仪器检定证书复印件 （有效期内不重报） 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理查验结果： □ 合格 □ 纠错后重报 □ 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 工程材料/设备报验单 甘监（施）A04 致_____________________________项目监理部： 现报验：以下工程□材料□设备进场，请查验以下内容并准予进场使用： 查验时间： 年 月 日 查验地点：
工程材料/设备名称 主要规格 数量 厂家质量检验报告单号 复试报告单号 提请贵方对以下材料/设备的取样实施见证： 材料/设备名称 项目经理部 序 号 0 1 0 2 0 3 主要规格 材料员 材料/设备名称 项目技术负责人 年 月 日 见证人： 主要规格 监理见证结果 附 件 名 称 出厂合格证、出厂质量检验报告复印件 质量复试报告原件 装箱清单复印件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 现场质量查验记录： 监理工程师： 年 月 日 验收意见：□ 质量控制资料全有效，材料/设备试验合格，同意验收并准予用于工程。 □ 补报复试报告我方复核，合格后，准予用于工程。 □ 重新检验 □ 退场 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 工程开工报告 甘监（施）A05 致_______________________项目监理部： 已完成 工程准备。现申请开工，报请查验以下内容：
工程名 称 计划工期 项姓 名 目部 试 验室 人 员 名单 填表人 序 号 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 承包单位 年 月 日至 年 月 日 计划开工日期 专 业 岗位证书号 项目经理 姓 名 项目经理部（章） 专 业 日期 年 月 日 岗位证书号 年 月 日 监理核查意见 附 件 名 称 施工资质证书、试验室资质证书复印件 项目部人员、试验室人员岗位证书复印件 试验设备计量检定证书复印件 项目经理部质量管理体系、技术管理体系及质量保证体系文件原件 试验室管理制度、本工程的试验项目及要求原件 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日 施工放线□已报验□未报验单地下水腐蚀监理核查意 记录 报验 号 性 见 平面控制点监高程控制 点值 值 理 复基 础 形 基础持力持力层高 核 式 层 程 场地三通一平□已具备□不施工组织设□已报审□未报状况 具备 计 审 监理意见：□ 批准于________年_____月_____日开工。 □ 不批准开工，监理意见为： 项目监理部（章）监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 分部工程开工报告 甘监（施）A06 致_______________________项目监理部： 已完成 分部工程开工准备。现申请开工，报请查验以下内容： 工程名 称 分部工 程 计划工期 作业班 长 主姓 名 要特 种 作业 人 员 名单 子单位工程 子分部工程 年 月 日至 年 月 日 工 种 岗位证书号 姓 名 工 种 计划开工日期 岗位证书号 规范编号 监理核查意见 年 月 日 执行的质量验收规范名 称 本分部工程涉及的规范强制性条文编号： 项目经理部（章） 序 号 0 1 0 2 0 3 项目技术负责人 项目经理 日期 附 件 名 称 特种作业人员操作证书复印件 班组技术交底单原件 班组施工安全交底单原件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： □ 批准于________年_____月_____日开工。 □ 不批准开工，监理意见为： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 分项工程检验批质量报验单 甘监（施）A07 致________________________项目监理部： 已完成 分项项以下检验批工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容： 单位工程 分部工程 子单位工程 子分部工程 分项工程 检验批部位 施工质量验收规范名称 分包项目经理 专业工长 项目技术负责人 质检员 规范编号 作业班长 日期 年 月 日 项目经理部 序号 附 件 名 称 0 1 分项工程检验批质量三检记录原件 0 2 分项工程检验批质量验收记录原件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 主控项目监理复核结论 一般项目中应实测项复核记录 类别 项目名称 规范值 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 复核结论 注：施工方质检人员与监理工程师在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。
监理验收意见：（注：不合格工程不予计量） □ 同意验收 □ 请按监理意见整改后重新报验： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 砼浇筑报审表 甘监（施）A08 致________________________项目监理部： 已完成下面所报工程部位的砼浇筑准备，自检符合设计、规范，报请查验以下内容： 单位工程 浇筑部位 设计强度 计划浇筑时间 预计浇筑量 m3 年 月 日至 年 月 日 作业班长 作业班长 作业班长 作业班长 作业班长 01 钢筋工程 □已验收□未验收 验收记录单号 02 模板工程 □已验收□未验收 验收记录单号 03 水暖工程 □已验收□未验收 验收记录单号 04 电气工程 □已验收□未验收 验收记录单号 05 预 埋 件 □已验收□未验收 验收记录单号 注：上列五项检验批质量验收记录报验完成，砼浇筑前由作业班长签认后报砼浇筑报审表。 配合比 水 泥 粗 骨 料 水灰比 后台负责人 取样员 安全员 附 件 名 称 细 骨 料 水 坍 落 度 计量负责人 施工员 外 加 剂 掺 合 料 每方用量 每盘用量 配合比单号 前台负责人 质检员 序号 0 1 砼配合比单原件 （注：同一配比单首次浇筑前报原件，余后不报） 项目经理部 项目技术负责人 日期 年 月 日 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见：（本报验单各专业监理工程师应验收完给排水、暖通、电气相关内容后联签） □ 同意于________年______月______日 □ 不同意浇筑砼。监理意见为： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 浇筑要求： 1模板必须清理干净；2计量器具必须计量准确；3施工缝处必须清理干净，浇水湿润；4梁柱砼强度等级不同时，必须注意柱核芯区砼浇筑方法；5同一配比单使用期不得超过3个月。 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 现场功能性试验报审表 甘监（施）A09 致________________________项目监理部： ___________________工程_______________试验，准备工作现已就绪，报请查验以下内容，并请贵方专业人员按时参加并见证试验过程和试验结论。 单位工程 分部工程 分项工程 子单位工程 子部分工程 试验工程部位（系统） 试 验 项 目 试验负责人 计划试验时间 试验人员 序号 0 1 0 2 0 3 0 4 试验条件说明： 项目经理部 序号 0 2 试验方案原件 岗位证书员 年 月 日 时至 年 月 日 时 试验负责人 项目技术负责人 年 月 日 监理核查意见 设计或规范规定试验指标 附 件 名 称 0 1 试验人员岗位证书复印件、实验仪器检定证书复印件 （有效期内不重报） 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见：□同意于_________年____月____日_____时开始_______________试验。 □不同意试验。监理意见为： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 试验结论：（监理工程师填写） 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 分部工程报验单 甘监（施）A10 致________________________项目监理部： 已完成______________分部工程，自检符合设计、规范要求，报请查验以下内容，并请确定验收日期： 单位工程 分部工程 项目经理 分包经理 子单位工程 子部分工程 施工员 项目技术负责人 作业班长 序号 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 分 部 工 程 概 况 分项工程 质量检验报告份数 质量验收记录份数 材料检验报告份数 自检结论 工程观感质量自检结论 实际开工日期 序号 0 1 0 2 分部工程质量验收记录原件 质量控制资料汇总表原件 项目技术负责人 项目经理 年 月 日 年 月 日 实际完工日期 年 月 日 附 件 名 称 项目经理部（章） 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章） 年 月 日 监理工程师： 总监理工程师： 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 分包单位资质报审表 甘监（施）A11 致_____________________项目监理部： 按照相关法规规定和合同约定，____________工程允许专业分包，经考察，我方认为_________________（分包单位）具有承担本工程的施工资质和施工能力，可保证本工程按合同约定施工。分包后，我方承担总承包单位责任。我方为贵方和建设单位考察分包单位及其所施工工程提供方便。请予审查批准。 分包工程或工程部位名称 合 计 分 包 项 目 部 人 员 01 02 03 项目经理（章） 序号 项目经理 姓名 专业 岗位证书号 04 05 06 日期 年 月 日 附 件 名 称 姓名 专业 分包工程合同额 占全部工程（%） 岗位证书号 监理核查意见 分包单位类似工程业绩（近3年） 0 1 分包单位施工资质副本、项目部人员岗位证书复印件 0 2 类似工程合同等证明材料复印件 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： □单位资历质、人员资格及社会信誉满足工程需要 □单位资质、人员资格及社会信誉不满足工程需要 □建议□分包□不分包 监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 □批准分包 □不批准分包 项目监理部（章） 总监理工程师： 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 工程计量报审表 甘监（施）A12 致_____________________项目监理部： 现申报 □合同约定工程预付款 □_______年____月完成的□合同内□合同外工程量如附件。请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付本期工程款的依据。 计算表序号 合 计 总计已付工程款 序号 0 1 单位工程 申报数 核定数 累计已付工程款 （大、小写） 元 元 附 件 名 称 本期已完工程量计算报表原件 填表人 项目经理 日期 年 月 日 项目经理部（章） 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 预 付 款 保 留 金 其 他 应 扣 款 合同约定 甲方供材料款 应扣款 合 计 监理核定：本期应付款为：（大、小写） 元 元 监理意见：（不合格工程不予计量） 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 工程签证/索赔报审表 甘监（施）A13 单位工程名称 致__________________________项目监理部： 根据施工合同__________的规定，因为___________的原因，我方要求签证 □工期 天□费用 元；索赔工期 天，□费用 元，请贵部核验： □签证 □索赔工期的理由、计算方式及结果： 申 报 数 计算表 序 号 序号 0 1 0 2 合 计 项目名称 单位 数量 单价 （元） 合计 （元） 数量 核 定 数 单价 合计 （元） （元） 金额： 元 金额： 元 附 件 名 称 工程变更文件、施工合同相关条款或相关文件规定复印件 建设方、监理方、施工方已签认的现场实测记录及所绘实测图纸原件 □签证 □索赔计算表原件 填表人 项目经理 年 月 日 项目经理部（章） 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章）造价工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 监理指令回复单 甘监（施）A14 No： 复工报审表 甘监（施）A15 单位工程名称 致_________________________项目监理部： 鉴于____________________工程的停工因素_____________________已经消除，申请批准于 年 月 日复工。 复工条件说明： 项目经理人 填表人 项目经理 日期 年 月 日 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 复 工 指 令 □具备复工条件，同意复工。 □不同意复工，监理意见为： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： □批准于___________年_______月_______日复工。 □不批准复工，按监理意见执行。 项目监理部（章） 总监理工程师： 年 月 日 监理现场查验意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 单位工程竣工预验收报验单 甘监（施）A16 致__________________________项目监理部： 我方已按合同要求完成了__________________________（单位工程），经自检符合设计、规范要求，报请查验以下内容，并请贵部确定时间组织相关方举行本工程的预验收。 施工质量检 检验批质量 材料设备复 观感质量 自验 分部工程名称 验报告份数 验收记录份数 试报告份数 检查结论 结论 单 位 工 程 概 况 实际开工日期 未完工程说明： 年 月 日 实际完工日期 年 月 日 序号 0 1 0 2 附 件 名 称 单位（子单位）工程质量控制资料、工程安全和主要功能检验资料核查记录原件 单位（子单位）工程观感质量检查记录原件 填表人 项目经理 日期 年 月 日 项目经理部（章） 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 No： 监理工程师通知 甘监（施）B01 单位工程名称
致________________________项目经理部： 内容： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理发件： 施工收件： 年 月 日 注：本通知内容施工方应使用《监理指令回复单》书面回复实施情况。 No： 不合格工程通知 甘监（施）B02
______________________________□（工程质量验收规范名称）编号：______________□施工图纸编号________________________________________________________________________________________________________________日时前：
规范□施工图纸规定和监理工程师意见组织实施。实施后报请监理工程师现场查验。
No： 工程（局部）暂停指令 甘监（施）B03 单位工程名称 肖金全聚祥花园小区工程 致：庆阳万嘉建筑安装工程公司肖金全聚祥花园小区工程 项目经理部： 据庆建管（2013）50号《庆阳市建筑业管理局关于切实加强冬期施工工程质量安全管理方案的通知》要求对不具备冬季施工条件的工程项目下 发《停工通知》。现将停工后相关事宜通知如下： 一 停工期间，封闭施工现场，安排保卫人员值班，禁止闲杂人员进入，做好安全保卫工作。 二 停工期间要注意防止冻害火灾等事故的发生。 三 未报审《冬季施工方案》在冬季停工期间擅自施工所造成的质量安全事故由施工方全部承担责任。 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 项目监理部（章） 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主发件： 监理发件： 施工收件： 年 月 日 注：本指令施工方应使用《监理指令回复单》书面回复实施情况。 No： 工程变更（工程洽商）通知单 甘监（施）B04
单位工程名称 致_____________________________项目经理部： □根据 □建设单位 □施工单位 □监理单位的建议， □根据设计单位的意见，对以下工程内容，由原设计单位进行了设计变更，请按变更文件组织施工。 □根据工程洽商文件，增加以下工程内容，请按洽商文件组织施工。 因本变更（本洽商） 文件引起的工程量增减及工程费用变化，按照施工合同的约定执行。 工程变更（工程洽商）文件简况 序号 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 序号 0 1 0 2 设计变更文件原件 工程洽商文件原件 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 变更（洽商）文件编号 附 件 名 称 变 更 （洽 商） 内 容 其他说明： 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 监理发件： 施工收件： 年 月 日 No： 监理工作联系单 甘监（施）B05
致____________________________建设单位： 内容： 项目监理部（章） 监理工程师： （总）监理工程师： 年 月 日 监理报件： 业主收件： 年 月 日 No： 勘察/设计成果核查记录 甘监（施）C01
单位工程 专 业 勘察/设计阶段 勘察/设计单位 编号 勘察/设计成果名称 核查记录： 项 目 监理专业监理部（章） 工 程 师 总监理工程师 日期 年 月 日 监理报件： 业主收件： 年 月 日 注：本核查记录作为建议，用于提交建设单位修改设计和图纸会审。 No： 旁站监理记录 甘监（施）C02 单位工程 施工单位 施工部位 班组负责人 气 候 旁 站 内 容 气温 ℃ ℃ 旁站开始时间 本工序规范强制性条款内容： 班组施工技术交底单 核查项 班组施工安全交底单 质检员 □有 □无 □有 □无 旁站结束时间 单 号 单 号 主要特 岗人员 取样见证情况 施工过程及工期序旁站评价： 存在问题及处理意见： 项目监理部： 旁站人： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 取样见证登记表 甘监（施）C03
单位工程 序取样样品代表工程部位 号 批数
施工单位 取样 日期 取样人 签 名 见证人 签 名 取样见证 质量检验 登记单号 报告单号 样品名称 检 验 单 位 结论 报告提交 人 签 名 提交 日期
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No： 第 期工程例会纪要首页 甘监（施）C04 工程名称 主 持 时间 会议地点 份数 签发 年 月 日 星期 建设单位 人员签名 施工单位 人员签名 会议监理单位 签人员签名 到 1 会2 议3 议题 4 5 纪要 盖章 建设单位 施工单位 监理单位 其他单位 其他单位 其他单位 监理发件： 业主收件： 施工收件： 年 月 日 其他收件： 其他收件： 其他收件： 其他收件： 会议纪要：（纪要内容多时另附页） 甘监（施）C06 工程质量评估报告
（□基础分部工程□主体分部工程□单位工程）
编 制： 总监理工程师： 总 工 程 师： 公 司 经 理：
公司（章）
年 月 日
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工 程 概 况 C
单位工程名称 工 程 地 点 开 工 日 期 年 月 日 完工日期 年 月 日 □地基与基础工程概况□主体工程概况□单位工程概况： 参 建 单 位 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 工程质量监督部门 项目负责人 负 责 人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项 目 经 理 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
工程质量评估依据 C
注：应填写工程地质勘察报告、设计文件及设计变更、工程质量验收规范等的具体名称。 单位工程名称 项目监理部人员名单 姓 名
专 业 岗 位 职 务 姓 名 专 业 岗 位 职 务 项目监理部（章） 填 表 人 工程材料\\设备进场检验 C
单位工程名称 地基与基础工程 材 料 名 称 进场数量 检验频次 自检（次） 外检（次） 合格率（%） 项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
工程材料\\设备进场检验 C
单位工程名称 主体工程 材 料 名 称 进场数量 检验频次 自检（次） 外检（次） 合格率（%）
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
工程材料\\设备进场检验 C
单位工程名称 其他分部工程 材 料 名 称 进场数量 检验频次 项目监理部（章） 自检（次） 外检（次） 合格率（%） 填 表 人
注：本表用于单位工程质量评估时其他分部工程的工程材料\\设备检验统计。 施工质量检验 C
单位工程名称 地基与基础工程 分项工程检验项目 检验批次 主体工程 分项工程检验项目 检验批次 自检（次） 外检（次） 合格率（%） 自检（次） 外检（次） 合格率（%）
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
施工质量检验 C
单位工程名称 分部工程 分项工程检验项目 检验批次 自检（次） 外检（次） 合格率（%） 分部工程 分项工程检验项目 检验批次 自检（次） 外检（次） 合格率（%） 分部工程 分项工程检验项目 检验批次 项目监理部（章） 自检（次） 填 表 人 外检（次） 合格率（%）
注：本表用于单位工程质量评估时其他分部工程质量评估。 工程安全检测与主要功能试（检）验 C
单位工程名称 序号 试（检）验项目 试（检）验结论 工程部位（系统）
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
工程观感质量检查 C
单位工程名称 序 号 抽 查 质 量 状 况 质量评价 好 一般 差 项 目 名 称
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
施工单位工程质量控制资料 C
单位工程名称 序 项 号 目 资 料 名 称 施工单位 份数 核查意见
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
旁站监理记录 C
单位工程名称 旁站项目 记录份数 旁站结论 旁站项目 记录份数 旁站结论 工程材料\\设备\\工程质量取样见证 样品名称 取样批次 检验结论 样品名称 取样批次 检验结论
项目监理部（章） 填 表 人 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
C06.12.12 单位工程名称 工程质量验收规范强制性条文执行情况 工程质量评估意见 其它需说明的事项 项目监理部（章） 监理工程师 总监理工程师 年月日
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