２０１２年３月第３９卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｆｉｃ￣Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｍａｒ．２０１２，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．５ ・１２５・ 肌间沟臂丛神经阻滞改良法在手术中的应用 李文辉廖生根阮凯砷李坤赵隆坚 术）…；并发症包括膈神经、喉返神经麻痹、霍纳综合征及阻滞 麻醉相关的异常感觉等。 肌问沟臂丛神经阻滞目前仍是上肢及肩锁部手术优先选 择的一种麻醉方法，用普通的方法进行穿刺，结果经常会碰到 手术区域阻滞效果不全，而必须加用辅助药或改用全身麻醉。 １．５统计学方法：所有数据采用ＳＰＳＳ１１．５统计软件进行统计 肌间沟臂丛神经阻滞改良法是笔者根据多年的临床经验总结 出来的一种方法，其阻滞效果完善，用药量更小，并发症发生率 低，值得在手术中应用。现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料：选择ＡＳＡ Ｉ或Ⅱ级，年龄１６—７０岁，体重４０— ７５ ｋｇ，无臂丛神经阻滞禁忌证，需行肩锁部及上肢手术患者６０ 例，其中锁骨手术２ｏ例，上臂手术２０例，前臂及手部手术２０ 例，随机分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组采用肌问沟臂丛神经阻滞改良 法，Ｂ组为普通的肌间沟臂丛神经阻滞法。 １．２药液配制：两组均使用２％利多卡因１５ ｍｌ加０．５％罗呱 卡因１５ ｍｌ配成１％利多卡因和０．２５％罗呱卡因混合液３０ ｍｌ； 罗呱卡因为７５ ｍｇ粉剂（由广东顺峰药业有限公司生产，产品 批号２０１１０４０２）加０．９％生理盐水１５ ｍ】配成０．５％罗呱卡因。 １．３麻醉方法：术前３０ ｖａｉｎ肌注苯巴比妥钠０．１ ｇ、皮下注射 阿托品０．５ ｍｇ，人室后常规监测ＥＣＧ、ＮＩＢＰ、ＨＲ、ＳｐＯ ，开放静 脉通道，鼻导管给氧。取仰卧位，垫高患侧肩胛部，头偏向对 侧。Ａ组先摸清肌间沟，把其看成一个等边三角形，内缘边为 前斜角肌、外缘边为中斜角肌、底边为肩甲舌骨肌。然后根据 具体手术部位定穿刺点及用药量：①肩锁部手术于三角顶点， 并稍向上、外进针注药，药量大约为２０ ｍｌ；②上臂的手术于三 角中点垂直进针注药，药量大约为２５ ｍｌ；③前臂及手部的手术 于三角底边进针注药，药量大约为２５ ｍｌ。操作步骤：常规消毒 皮肤，左手食指尖紧抠住肌间沟穿刺点处做引导，右手持７号 针头，用玻璃注射器，紧贴左指尖垂直缓慢进针，有轻微突破感 后，停止进针，固定针头，反复回抽，确定无血液或其他液气等 异常情况，注入局部麻醉药２０—２５ ｍｌ，注药后可局部适当压揉 以助扩散。Ｂ组常规消毒皮肤，左手食指固定在锁骨上１．５ ｃｍ 斜角肌间沟处，右手持玻璃注射器接７号针头，沿前斜角肌外 缘臂丛神经走行方向缓慢进针，有轻微突破感或异感后，固定 针头，反复回抽，确定无血液或其他液气等异常情况，注入局部 麻醉药２５—３０ ｍｌ，轻轻按压斜角肌间沟近端。 １．４观察指标：分别记录两组臂丛神经阻滞起效时间、完善时 间、阻滞效果、用药量及并发症。用针刺法测定感觉阻滞的效 果，其评价标准：０级为正常，１级为刺痛减轻，２级为刺痛消失。 ２～３级为该神经完全阻滞，１级为成功，０级为失败。阻滞效果 分为阻滞完善（手术时完全无疼痛）、阻滞较完善（轻微疼痛， 需辅助阈下剂量镇痛药物完成手术）、阻滞不完善（较疼痛，需 加用局麻药局部浸润麻醉和辅助阈上剂量镇痛药物完成手 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．０５．０６９ 作者单位：３３８０００江西省新余市人民医院 学分析，计量资料以均数±标准差（面±ｓ）表示，计数资料比较 采用ｔ检验。 ２结果 两组患者一般资料、手术时间比较差异无统计学意义；Ａ 组臂丛神经阻滞起效时间及完善时间明显短于Ｂ组（Ｐ＜ ０．０５），见表１；阻滞效果Ａ组优于Ｂ组（Ｐ＜０．０５），见表２；并 发症发生率Ａ组也少于Ｂ组（Ｐ＜０．０５），见表３；用药量Ａ组 平均为２２．５ ｍｌ，Ｂ组平均为２７．５ ｍ１，比Ｂ组少５ ｍ１。 表１ 两组肌间沟臂丛神经阻滞患者臂丛神经阻滞起效时间 及完善时间（ｍｉｎ，牙±ｓ） 注：与Ｂ组比较， Ｐ＜０．０５ 表２两组肌间沟臂丛神经阻滞患者臂丛神经阻滞效果（例） 注：与Ｂ组比较， Ｐ＜０．０５ 表３两组肌问沟臂丛神经阻滞患者并发症发生情况（例） 注：与Ａ组比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 肌间沟臂丛神经阻滞是一种基本的麻醉技术，在各级医院 尤其是基层医院均在开展，其操作简便，无需太多的设备和药 品，对患者生理干扰小，从小儿到老年人均可选用。普通的方 法不管手术的部位均选择肌间沟三角的中点进行穿刺，结果经 常会发生阻滞“上不达顶，下不完善”的现象，即肩锁部的手术 往往无阻滞效果，手部手术则是阻滞不完善，不是尺侧或桡侧 镇痛不全，就是正中神经阻滞效果差，而必须用局部浸润麻醉 或改用全身麻醉，不但增加患者的痛苦，而且增加其经济负担。 从属颈丛的锁骨上神经由颈３神经的前支、颈４神经的大部分 和颈５神经的一部分组成，其三支分支分别是锁骨上外侧、中 间和内侧神经，分别支配肩部和胸壁上部区域；肩胛上神经、肩 胛下神经由臂丛的上千较高的位置发出，所支配的是冈上肌、 冈下肌、肩胛下肌、大圆肌及周围区域 ；桡神经发自臂丛后 束，而后束位置较深，药液浸入较困难；尺神经因起源于臂丛下 干，位置较低，肌间沟法若穿刺点偏高、用药量较小时，常出现 ・１２６・ 中国实用医刊２０１２年３月第３９卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｄｎｅ Ｍａｒ．２０１２．Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．５ 尺侧阻滞不全 Ｊ。因此为了解决普通的肌间沟臂丛神经阻滞 顶，下不完善”的现象；其穿刺点有针对性，减少了穿刺及用药 的盲目性，用药量就更小，并发症发生率也低；而且阻滞效果完 的不足，我们根据多年的临床经验，并和理论相结合，不断研究 与创新，总结出了肌间沟臂丛神经阻滞改良法。我们把肌间沟 看作一个等边三角形，内缘边为前斜角肌、外缘边为中斜角肌、 底边为肩甲舌骨肌，把其分为顶点、中点及底边三部分，肩锁部 及上肢各个部位对应相应的点，再根据不同手术部位选择肌间 沟相应的点进行穿刺。顶点进针注药，就可最大限度地阻滞锁 骨上神经、肩胛上神经、肩胛下神经，从而满足肩锁部手术的麻 善，临床运用辅助药减少，患者就可能更安全，医疗费用也减 少，提高了社会效益，值得在临床上推广应用。 参考文献 ［１］王铁军，冯磊，张伟，等．斜角肌间沟法复合腋路法臂丛神经 阻滞在上肢手术中的应用［Ｊ］．１临床麻醉学杂志，２００９，２５ （２）：１８０－１８１． ［２］安刚，薛福善．现代麻醉学技术［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社， ２００１：２５６２５７． 醉需求，而对尺神经、桡神经阻滞小；中点进针注药，则主要阻 滞正中神经、桡神经、尺神经，以满足上臂手术的麻醉；底边进 针注药，也可阻滞正中神经、桡神经、尺神经大部，而且主要阻 滞其支配的远端部分，因而可以满足前臂及手部手术的麻醉。 根据我们近几年临床观察，发现其基本解决了普通法“上不达 （收稿日期：２０１１—１１—０６） （本文编辑：崔长征） 丙泊酚辅助硬膜外阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用 时庆祥 妇科腹腔镜手术的麻醉多选用气管内插管全身麻醉或硬 度泵注丙泊酚，直至患者意识消失，继以６—８ ｍｇ／（ｋｇ．ｈ）的速 度维持麻醉深度。泵注丙泊酚的同时，通过麻醉机连接面罩给 膜外阻滞麻醉，两者各有优缺点。气管内插管全身麻醉的优点 是患者术中无疼痛及不适，但术毕不能保证患者快速苏醒，自 主呼吸功能亦不能在短时间内完全恢复正常，因而不能确保术 予患者吸氧，若发生一过性的呼吸抑制，则通过麻醉机进行短 暂的辅助呼吸，终止人工二氧化碳气腹前５～１０ ｍｉｎ停止泵注 丙泊酚。 １．３术中情况：硬膜外腔注射药物后，血压于５～１０ ｍｉｎ内均 有所下降，一般为人室时的５％一２０％，人工二氧化碳气腹前泵 注丙泊酚时发生一过性的呼吸抑制５１例、人工二氧化碳气腹 毕即拔出气管内导管，延长了患者的麻醉管理时间，也存在着 气管内插管的各种并发症，而且还存在麻醉费用昂贵的问题。 硬膜外麻醉的优点为操作简单，手术结束时麻醉亦结束，尤其 适用于多台连续进行时采用，但由于人工二氧化碳气腹，腹压 增高，使患者难以忍受的不适感，手术开始后患者对牵拉反射 的反应强烈，大大增加了手术、麻醉的风险。本研究对３１２例 妇科腹腔镜手术选用丙泊酚辅助硬膜外阻滞麻醉，获得了满意 的麻醉效果，报告如下。 １资料与方法 过程中有１１７例ＳｐＯ ＜９３％，通过麻醉机进行辅助呼吸后恢 复；Ｐ ＣＯ：在人工二氧化碳气腹过程中升高３～５ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ／－Ｉｇ：０．１３３ ｋＰａ），气腹完成后３—５ ｍｉｎ逐步恢复至３５～ ４５ ｍｍ Ｈｇ；有６３例因舌后坠影响呼吸安置口咽通气道；人工二 氧化碳气腹过程中ＨＲ均增加１０％一１５％、ＢＰ均升高５％～ １０％，患者有不适反应者适量加注丙泊酚；术中根据患者的具 １．１一般资料：选择ＡＳＡ Ｉ一Ⅱ级、无椎管内麻醉禁忌证、妇 科腹腔镜手术患者３１２例，年龄１７～６７岁，体重４２—７８ ｋｇ。其 中附件包块６１例，宫外孕７３例，子宫肌瘤５４例，输卵管梗阻 １２４例。 体反应调整泵注丙泊酚的速度，使Ｉ－ＩＲ、ＢＰ、Ｐ ＣＯ：维持在术前 水平范围内、ＳｐＯ ＞９８％。对于收缩压降至９０ ｍｍ Ｈｇ以下或 低于术前３０％者，给予麻黄素５～１Ｏ ｍｇ静脉注射，并根据情况 加快输液速度，以维持血压在正常范围。 ２结果 １．２麻醉方法：术前３０ ｍｉｎ均肌肉注射阿托品０．５ ｍｇ和苯巴 比妥钠０．１ ｍｇ。患者入手术室后常规面罩吸氧，监测血压 （ＢＰ）、心率（ＨＲ）、心电图（ＥＣＧ）、脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）、呼 吸末二氧化碳分压（Ｐ ＣＯ：），建立静脉通路。全部采用丙泊酚 辅助硬膜外阻滞麻醉，麻醉操作：所有患者均采用右侧卧位， ３１２例妇科腹腔镜手术患者中，麻醉平面上界在第４—５腰 椎者２６３例占 ．２９％，在第５～６胸椎者４９例占１５．７ｌ％，均 镇痛完全，腹肌松弛，安静入睡，无不适反应，苏醒期无躁动，术 取第１２胸椎至第１腰椎或第１—２腰椎间隙间隙旁正中进针， 向头端置入硬膜外导管３ ｃｍ，注射试验量２％盐酸利多卡因 毕患者完全清醒，未辅助使用其他药物。 ３讨论 ３ ｍｌ，５ ｍｉｎ后观察无全脊髓麻醉征象。采用０．８９４％甲磺酸罗 哌卡因（不加肾上腺素），首次剂量８—１２ ｍ１，用药后１０ ｍｉｎ测 试麻醉平面，麻醉平面偏低者追加用药，但总量不超过１５ ｍｌ； 阻滞平面固定后摆体位，手术取头低臀高或头低臀高结石位。 人工二氧化碳气腹前通过输注泵以１～１．５ ｍｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ）的速 ３．１ 腹腔镜现已广泛应用于妇科疾病的手术治疗，它损伤小， 术后恢复快，住院时间短和节省医疗费用，大大减轻了患者的 经济负担。在气腹状态下，大量二氧化碳经腹膜吸收，可使患 者出现高碳酸血症，腹内压增加、膈肌上抬、气道压增加，对呼 吸、循环造成不良影响，因此腹腔镜手术大多在全身麻醉下进 行。全身麻醉下术中二氧化碳气腹等刺激引起的应激反应较 ＤＯ１：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１２．０５．０７０ 大；硬膜外阻滞麻醉全身干扰和应激反应较轻，术后恢复快，并 发症少 。由于妇科手术病变部位低，患者多数一般情况好； 作者单位：４７７１５０河南省郸城县妇幼保健院麻醉科
