维普资讯 http://www.cqvip.com ・医院管理・ 2008年2月第46卷第4期 基层医院的产科医疗安全研究 赵飞飞 (云南省第一人民医院产科,昆明650032) [关键词】产科;妊娠;安全 [中图分类号】R714 [文献标识码】B [文章编号】1673—9701(2008)04—144—02 妊娠分娩是一个生理过程,但许多情况下,又是一个病理 过程。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性及现代医学的局限性,妊 娠分娩仍然充满了风险,关系到母婴的生命安全,存在一定母 婴并发症及不良结局的可能。因此,产科牵系着社会稳定和家 庭幸福ll】。现就本人在下乡期问所见产科医疗安全隐患分析如 下,以有利于基层医院提高产科医疗的安全性。 1母婴安全问题 分娩是人类生活最精髓的正常过程之一。多数分娩过程 是正常的,很少需要技术上或医学上的干预。然而,妊娠及分 娩对女性及新生儿的一生而言,都是极其危险的时刻之一。在 世界很多地方,母婴死亡率及发病率高得让人难以接受。例如 根据世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)的 统计,在东部非洲,孕妇死亡率高达1060人/10万次分娩。在 每年585000例死亡孕妇及死亡新生儿中,都涉及到对分娩处 理的缺点。更多的数以百计的妇女和儿童遭受了分娩事件的 远期后遗症l 2】。在我国孕产妇死亡率仍存在明显的地区差异, 农村高于城市,边远地区高于内地,内地高于沿海。2005年妇 幼卫生监测结果显示,农村的婴儿死亡率为21.6‰,是城市 9.1%。的2.4倍;农村的孕产妇死亡率为53.8/10万,是城市 25/10万的2.2倍。 2产科医疗服务系统 2.1加强保健意识 孕期保健的不完善,使产科医疗的安全性下降。在边远农 村,大多数产妇保健意识差,未做定期的孕期产检,对孕期合并 症及并发症不能得到早期的诊断及治疗,这就增加了母婴死亡 率及发病率,如妊娠高血压子痫的发生率较高,异位妊娠并失血 性休克,前置胎盘大出血等;诊断技术的欠缺,也使得死胎、死产 的发生率增加,如妊娠期糖尿病、妊娠期胆汁郁积症等胎儿致命 性的疾病不能及时诊断。 2.2加强医疗队伍的培养 受经济条件及思想意识的影响,仍然存在未经过培训的 乡村医生接生的情况,很多出现问题不能识别,往往到了生命 垂危的境地。如有一例,给产妇静滴催产素分娩,不知道安全 浓度,随意增加催产素,导致复杂性子宫破裂,且仍没有意识 到,等接入县医院,产妇已经严重休克,虽经抢救存活,但永远 失去生育力及孩子。因而应对乡镇卫生院医务人员集中培训, 让他们基本掌握生理产科及分娩的处理,以及病理产科的识 144中国现代医生CHINA MODERN DOCTOR 别,以便及时转诊。县医院承担着全县急救任务,妇产科医务 人员更要加强专业知识的学习,掌握各种产科危急重症的应 对及处理。 2.3重视多科室与上级医院的协作 基层医院,诊治条件有限,应重视多科室及上级医院的协 作,是危重病人抢救成功的关键。如子痫病人的抢救,曾认为经 产科处理、终止妊娠病情就会好转,产科用药无效的情况下,没 有会诊意识,导致病人死亡;而另一例,在院领导的调配、与内科 及麻醉科等科室的协作下,抢救成功。 3医疗业务管理 (1)门诊产前检查无记录。很多产妇到入院时无门诊产检情 况,有的是不检,有的是检查不记录或记录不全。这样就不能掌 握产妇的情况,突发事件无法避免。 (2)健全临产室制度,产程监护规范。临产室是一个消毒隔 离的区域,虽然陪伴分娩有利于提高阴道分娩成功率,但所有操 作、一切矛盾都暴露在家属面前,不利于医务人员的自我保护, 也增加了母婴感染的风险。做好产程监护,及时发现问题及时作 出处理,减少母婴并发症。阴道助产是处理第二产程的重要手 段,其对母婴有一定损伤,要履行告知义务,向产妇及家属重复 交待其风险,并签同意书认可方能进行,充分尊重病人及家属的 知情选择权 。 (3)要重视循证医学,不能仅凭经验治疗病人。循证医学在 产科医疗中正被广泛接受。分娩的安全性取决于在具有证据的 情况下,适当地运用已经明确能够改善分娩结局的医疗措施。 (4)健全的制度是医疗安全的保证。产科工作繁杂、瞬息万 变、可预知性差。因此,很多工作甚至重要的技术操作都要有严 密的规章制度和操作规范作保证,尤其是对一些紧急的情况要 有各种应急预案,科室的管理者应该在这方面做大量细致的工 作。例如入院宣教程序、病历采集书写规范、查房制度、产程观察 记录规范、采血输血管理及操作制度与规范、各种产科手术操作 规范等,并且应不断地监督、检查各项规章制度的执行落实,让产 科的各项工作都有章可循、有条不紊,才能保证产科医疗安全。 4孕妇及家庭 做好各级保健宣教,取得孕妇及家庭的支持配合,认真做 到产前检查,提高边远山区孕妇的住院分娩率,是提高产科医 疗安全,降低基层地区孕产妇及新生儿死亡率的根本措施。加 (下转第159页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 2008年2月第46卷第4期 ・临床探讨・ 小切口非超声乳化囊外自内障摘除术 宋乐民谢连永王明利 (北京市门头沟区医院眼科,北京102300) 【关键词】白内障;非超声乳化;小切口 【中图分类号】R776.1 【文献标识码】A [文章编号】1673—9701(2008)04—159—01 通过非超声乳化小切口囊外白内障摘除术(ECCE),探讨 更适合基层的手术方法。2004年10月~2007年10月,我科共 完成510例小切口非超声乳化囊外白内障摘除术,操作难度 小,对眼球损伤小,视力恢复快,术后反应轻,散光小,适合基层 医院推广。 3讨论 白内障是全世界致盲和视力损害的首要原因。随着社会 人口老龄化的进程,晶状体混浊导致视力丧失的人数也在逐 年增多,每天要完成多台手术。因此,选择良好的手术方式和 确保手术质量以及尽可能减少术中及术后并发症是保证患者 真正复明的关键。 1材料与方法 1_1一般资料 我科选用的小切口非超声乳化人工晶体植入的体会:(1) 使用手术器械简单,成本低。由于切口小,不缝线,不住院,费 用低,无需昂贵设备,减轻患者的经济负担。(2)手术要求条件 低,操作难度小,术后视力恢复快,不增加并发症。(3)因散光 程度受角膜切口大小的影响,而且切口长度与散光成正比,切 本组白内障患者510例,530眼,其中老年性白内障400眼, 并发性白内障122眼,先天性白内障8眼;年龄32~91岁,平均 62.9岁;术前视力光感一0.3。所用材料均为上海眼力健人工晶体 研制中心的粘弹剂和后房性人工晶状体。 1.2手术方法 口越靠近视轴部,手术性散光越大。(4)手术安全,并发症少。 农村所见的白内障多为近熟期或成熟期,晶体核大而硬,囊的 弹性差,悬韧带脆弱,如若使用乳化势必增加超声能量,延长 超声时间,对角膜内皮及眼内组织造成损坏l1l,因此在粘弹剂 术前充分散瞳,常规术前消毒,1%丁卡因麻醉剂表面麻醉2 次,2%利多卡因球后注射2mL。浸润麻醉后,压迫眼球5min,即 可施行手术。术区做以穹隆部为基底的结膜瓣,角膜缘后1mm, 做宽为6.0~6.5ram深达1/2巩膜厚的巩膜隧道切口,潜行至透 明角膜内1~2ram处,穿刺板层切口进入前房,注入粘弹剂,开 保护好角膜内皮的前提下,应用圈匙,整体娩核,可防止并发 症的发生。 小切口白内障手术是当今非超声乳化白内障手术的主要术 式,特别是植入硬性人工晶体有手术条件低,操作难度小,对眼 罐式截囊和信封式截囊,对晶体核进行水分离,使晶体核进入前 房,将粘弹剂注入核与角膜后囊之间,扩大切口使内口大于外 口,用圈匙伴入核下娩核,并注吸残留的皮质,囊袋内植入人丁 球损伤小,视力恢复快,术后反应轻,散光小,以及设备简单安 全,减轻病人的经济负担的优点。随着手术技术日趋完美,其效 果可与超声乳化相媲美日,适合基层医院推广应用。 【参考文献】 [1]刘亚东,张黎.两种白内障摘出术治疗硬核白内障的疗效比较l J1.眼 科新进展,2005,25(1):68—69. 晶体,注水检查切口有无渗漏现象,对合球结膜并球结膜下注射 妥布霉素2万U和地塞米松2.5mg,术毕。术后常规换药及处理。 2结果 术后裸眼或矫正视力/>0.5占60%,/>0.3占35%,<0.3占 3%,<0.1占2%。其中玻璃体混浊16眼,视网膜病变、视神经病 12]张效房,吕勇,马静.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植人手 术l J1.眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):501—502. (收稿日期:2007—10—30) 变24眼,术后角膜水肿92眼,虹膜炎性反应30眼,继发青光眼 6眼,均给予对症处理,全部恢复正常。 (上接第144贞) 强医患沟通是减少医疗纠纷,缓解医患关系,提高和维护医生 【参考文献】 [1]石一复,周郁鹤.重视妇产科医疗安全妥善处理医疗纠纷l J1.中国 实用妇科与产科杂志,2005,21(12):705. 『2J美国家庭医师学会.ALSO高级产科生命支持:ALSO课程大纲[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2002:214. 王庆荣,付业杰.论产科人l生化服务 中国现代医生,2007,45(9):89. (收稿日期:2007—09—24) 和医院声誉的重要手段。《最高人民关于民事诉讼证据的 若干规定》和《医疗事故处理条例》施行以来,关注医疗安全成 为当前医务工作的核心,增强法律意识是当前医疗环境的需 要_1_。作为产科医务人员应努力提高医疗质量、诊疗水平,从意 识上始终以医疗安全为重,努力保护母婴的健康是义不容辞 的责任。 CHINA MODERN DOCTOR中国现代医生159