中心静脉导管在胸腔闭式引流术中的应用观察

中心静脉导管在胸腔闭式引流术中的应用观察

目的 观察中心静脉导管在胸腔闭式引流术中的临床应用的并发症和安全性。 方法 治疗组：术前B超或彩超下定位，取端坐位，常规消毒、铺巾穿刺定位点肋骨上缘2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺，置入中心静脉导管，固定好中心静脉导管，无菌敷料覆盖穿刺点。对照组：常规胸腔穿刺术。 结果 治疗组：1例发生气胸，发生率为2.85%，无损伤性血胸，1例发生导管扭转，经理顺后仍能继续引流，2例导管脱出再次穿刺引流。对照组：气胸10例，发生率为28.57%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 中心静脉导管用于胸腔闭式引流安全、有效，副作用少。

标签： 胸腔闭式引流；中心静脉导管；胸腔穿刺术

胸腔积液是基层医院的常见病、多发病，病因可为肺癌或肺外癌、肺结核、晚期心功能不全、肾功能不全等，胸腔穿刺抽水可有效的减轻胸水对肺的压迫，减轻呼吸困难，提高肺癌患者的生活质量。慢性心功能不全，应用利尿剂有时不能消除胸水，此时需要作胸腔穿刺抽水减轻呼吸困难症状，改善心脏功能。传统的胸腔穿刺，费时、费力，容易产生损伤脏层胸膜发生气胸，并且需要反复穿刺。近几年应用其对胸腔积液置管引流，不仅操作更简单，且留置时间更长、并发症更少，疗效更好[1]。我院自2011年1月开始引进中心静脉导管用于胸腔穿刺引流胸水，2011年1月～2013年4月共35例次，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组：2011年1月～2013年4月住院的胸腔积液需要作胸腔穿刺抽水的35例次，其中肺癌并发胸腔积液32例占91.44%，慢性心功能不全2例占5.71%，肾功能不全1 例占2.85%。双侧5例占14.29%，单侧30例占85.71%。男20例占57.14%，女15例42.86%，年龄55～78岁，平均66.35岁。对照组：2009年1月～2010年12月采用传统方法胸腔穿刺术35例回顾性分析作为对照。

1.2 方法

治疗组：2011年1月～2013年4月入院的胸腔积液需要作胸腔穿刺抽水的病例35例次，术前在彩超或B超下定位，以确定穿刺点[2]。取端坐位，常规消毒、铺巾穿刺定位点肋骨上缘2%利多卡因局部浸润麻醉。于穿刺点穿刺抽出胸水后助手固定好穿刺针，自穿刺针置入中心静脉导管导丝，退出穿刺针，沿导丝置入皮肤扩张器，扩张皮肤，退出扩张器，沿导丝置入中心静脉导管，固定好中心静脉导管，无菌敷料覆盖穿刺点。中心静脉导管接引流袋持续引流，首次引流胸水不超过700mL[3]，夹闭引流管观察1～2h，无反应放开引流管缓慢持续引流。发现引流管内的有纤维蛋白凝结物，在无菌条件下更换引流袋，同时把纤维蛋白凝物取出，仍不通畅，需要换引流管或用导丝置入使引流管通畅。引流后复查彩

超了解胸腔内的胸水量，以决定是否拔管。对照组：2009年1月～2010年12月采用传统方法胸腔穿刺术35例回顾性分析，术前常规作胸腔B超或者彩超定位，以确定穿刺点，取端坐位，常规消毒、铺巾穿刺定位点肋骨上缘2%利多卡因局部浸润麻醉。用胸腔穿刺包，胸腔穿刺针穿刺抽水，助手固定穿刺针，抽水完成后拔针，1～2d后再作胸腔穿刺术，术前同样定位，多次穿刺抽水，直至胸腔积液消失。记录两组并发症，胸水引流完的天数及穿刺部位的感染情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组：1例发生气胸，发生率为2.85%，无损伤性血胸，1例发生导管扭转，发生率为2.85%，经理顺后仍能继续引流，2例导管脱出再次穿刺引流，发生率为5.71%，无置管皮肤感染，无复张性肺水肿发生，双侧同时引流也无复张性肺水肿。对照组：10例发生气胸，发生率为28.57%。治疗组与对照组气胸发生率比较，差异有统计学意义（x2=8.7365，P＜0.05）；治疗组与对照组引流天数比较，差异无统计学意义（t=1.6208，P>0.05）。见表1。

3 讨论

胸腔积液可根据病因、胸液的性质和病理发展阶段分类，按病因分为感染性、肿瘤性、免疫损伤性、物理性、化学性；按积液性质可分为血性、乳糜性、胆固醇性和脓性等胸液；按积液发生的机制可分为漏出性和渗出性胸腔积液；根据病理的演变可分为纤维蛋白性、浆液纤维蛋白性、化脓性；根据发病过程可分为急性和慢性胸膜炎[4]。大量的胸腔积液严重影响患者的生理功能和生活质量，并加速病情恶化。充分引流胸腔积液和引流后所注入的药物是决定疗效的2个重要因素[5]。传统的胸腔穿刺术用的是12号或16号针尖端锐利，穿刺时需要两人操作，一人固定好穿刺针，避免锐利的针尖伤及肺的脏层胸膜发生气胸，但是在作胸腔穿刺术时，穿刺针的深度掌握不好，过深损伤脏层胸膜可产生气胸，我们曾采用在胸穿针刺入胸腔前，在皮下时，将胸穿针的橡皮管抽瘪，形成人工负压，再缓慢进针。当胸腔穿刺针进入胸腔时，由于胸腔于胸穿针的压力差，胸腔穿刺针的橡皮管回弹，并有胸水进入穿刺针内，很好的预防穿刺针过深损伤肺脏层胸膜。但是在穿刺成功后，穿刺针随着呼吸运动极易损伤脏层胸膜，固定穿刺针的助手固定不好也易造成穿刺针活动损伤脏层胸膜，产生气胸，而需要作胸腔闭式引流气体。另外抽胸水时也特别费力，而且有时需要调整穿刺针的方向，才能抽出胸水，在调整时也可能引起损伤脏层胸膜引起气胸。传统的胸腔穿刺需要反复穿刺，首次抽液不超过700 mL，以后每次不应超过1000 mL，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张性肺水肿或循环衰竭。传统的治疗方法为胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，创伤大，容易引起各种严重的并发症，是一种潜在危险操作，尤其对老年病人危险性更大[6]。大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失[3]。若同时作双侧胸腔更易发生复张性肺水肿或循环衰竭。而采用

置入中心静脉导管则可以控制引流胸水的速度，不会发生复张性肺水肿。将胸水引流完的时间也比传统的时间比较无明显差异性，且不费力，不易产生损伤性气胸。应用中心静脉导管置管引流胸腔积液有以下的优点：（1）安全、有效、操作简单快捷，取材方便，单腔中心静脉导管只穿一次，不需反复穿刺，可长期引流。（2）导管较细不需切开缝合皮肤，导管头部柔软圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小且引流形成密闭系统，减少胸膜反应的发生和胸腔感染的机会[7]。引流时可随意调节速度或者关闭引流系统，无需拔管，还可动态观察胸腔积液控制情况，避免由于排液过快而引起虚脱及纵隔摆动，胸内压骤降而发生肺复张后肺水肿，循环障碍等严重并发症，持续引流能更彻底的排尽胸腔积液，使脏壁的两层胸膜得以密切的接触及发生黏连，减少胸腔积液的再发生[8]。引流管细小，流速相对较慢，可控制引流速度，有效地防止纵隔摆动[10]及复张性肺水肿的发生，引流管头部柔软、圆滑整齐，组织相容性好，刺激性小，且引流形成密闭系统可长时间留置不易发生感染，安全性大大提高[9]。能动态观察胸液量及颜色，三通接头可以控制性排液，引流袋可以随时放液，方便留取新鲜标本，能最大限度排净胸水，避免包裹性积液的形成，不易形成种植性转移及窦道[10]；注入药物可以与胸膜充分接触，局部药物浓度高，作用时间长，全身不良反应轻，可发挥最大的治疗作用[11-12]。有利于降低胸腔内胶体渗透压，减少胸水形成的驱动力，有利于肺组织复张和胸膜均匀粘连，为胸水的最终控制奠定基础[12]。在本组资料中，治疗组均发生导管堵塞，导管堵塞的原因可能是中心静脉导管管径细，胸水中含有大量的纤维蛋白，肿瘤细胞及胸膜脱落的组织。预防的方法：在首次引流700 mL后，在夹闭导管前在导管中注入肝素抗凝，在重新放开引流管时用50 mL注射器抽吸以去除管内的凝集物，保持导管的通畅。由于导管加上引流管、引流袋比较长，容易发生导管的扭转、打结。预防的方法：妥善固定，患者下床活动、夜间睡觉时加强护理，尤其老年患者。

中心静脉导管用于胸腔积液的引流，安全有效，副作用少，适于基层医院开展、推广。

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