北京中医药２０１３ １２旦２酱第Ｊ 盟 蛳ｉｒ蟮Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ｏｌ３ Ｖｏｌ ３２￣Ｎｏ．１２ －学验传承・ 李乾构治疗慢性萎缩性胃炎经验 汪红兵 彭美哲李享李帷 （首都医科大学附属北京中医医院，北京１０００１０） 【摘要】慢性萎缩性胃炎李乾构教授在治疗方面有着丰富的经验及独到的见解，其辨证不离“虚”与“瘀”，认为ＣＡＧ起病多 由脾胃虚弱所致，久病则由气及血，渐致气虚血瘀；治疗上强调攻补兼施，既注重正气的顾护，又佐以行气、活血、化湿的药物祛 邪；用药善用四君子汤加减，根据辨证巧妙使用对药；调护注重祛病因、畅情志、节饮食等。每每临证施治，收效甚佳。 【关键词】李乾构；慢性萎缩性胃炎；名老中医经验 慢性萎缩性胃炎（ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ， 虚、血瘀，出现气病及血、实证转虚、虚实夹杂、寒热 ＣＡＧ）属中医学“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴『ｌ１，其 错杂等病机演变。临床上虽疾病证候多种多样，但李 发病多与先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅、劳倦 老认为只要抓住病机，就会事半功倍。 过度等有关，针对本病的治疗中医学积累了大量经 ２治疗攻补兼施 验，施之于临床疗效显著，具有明显的优势。李乾构 李老非常注重正气的顾护，正如《内经》所说“正 教授是全国名老中医药专家，第４、５批国家级名老 气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。ＣＡＧ的 中医学术经验继承指导老师，中华中医药学会脾胃 治疗当顾护脾胃之气，才能逐渐恢复其纳运、升降的 病分会名誉主委，全国著名的脾胃病专家，从事中医 功能，气血才得以调和。“病初气结在经，久病则血伤 工作近５０载，擅治ＣＡＧ，临证辨治见解独到。笔者 人络”，李老认为无需拘于疼痛固定、刺痛或要见舌 有幸跟师，观其临证施治每获良效，现将李老临床治 质有瘀斑或舌底脉络迂曲的瘀证方采用活血药，从 疗ＣＡＧ经验总结如下。 气虚血瘀论治。临床上主以四君子汤为主方益气健 １辨证不离“虚”“瘀” 脾，扶正固本，脾胃运化功能恢复正常，气血才能生 《素问・至真要大论》 “病机十九条”中“审查病 化无穷。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》，由人 机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”均指出医家 参、白术、茯苓、甘草四味组成，主治脾胃气虚证，适 明辨病机的重要性。《灵枢经》『３＿日：“胃不实则诸脉 用于食少便溏、四肢无力、面色萎黄、舌质淡红、脉细 虚。百病不已，宜从中治。”张仲景提出了“四季脾旺 弱等证。方中以人参为君，甘温大补元气，健脾养胃； 不受邪”，李东垣日：“内伤脾胃，百病由生。”李老认 以白术为臣，苦温健脾燥湿；以茯苓为佐，甘淡健脾 为ＣＡＧ起病多由脾胃虚弱所致，而且其病程较长， 渗湿，白术、茯苓合用，增强健脾除湿的功能，促进脾 久病多虚；除此，李老认为胃为多气多血之腑，病则 胃运化作用；以甘草为使，甘温调中，调和诸药。四药 气血必受其阻。本病初起在气，久病则由气及血，渐 配合，共奏健脾益气之功。李老也常用党参代替人 致气虚血瘀，胃络痹阻。王清任《医林改错》中指出 参，同时可佐行气、活血化瘀的药物，如川芎、莪术、 “无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而 丹参三七粉等，又使补而不滞，增强健脾功效。另外， 瘀”，《诸病源候论》 指出“血气窒塞不通而成痞 脾气虚者多运化无力，湿邪内生，可合用二陈汤健脾 也”。故脾胃气虚血瘀是其基本病机，而气虚与血瘀 化湿；气虚者多气行无力，由气虚而气滞，临床上可 又互为因果，最终可导致以虚为主、虚实夹杂的病理 佐用四逆散疏肝和胃。 状态。瘀血既是病理产物，同时也是致病因素，在 ３用药特点分析 ＣＡＧ病变形成过程中，瘀血一旦形成，则可使胃络 现代医学研究认为ＣＡＧ是一种癌前状态，其中 痹阻，胃膜失养，从而加速胃黏膜的损害，造成胃黏 肠化以及异型增生的存在均不同程度地增加了胃癌 膜的萎缩性改变。病机方面表现为气虚、气滞到血 的发生风险，就如《素问・四气调神大论》 云：“圣人 ・９０８・ 北京中医药２０１３年１２月第３２卷第１２期Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｂｉｒ！ｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２ｏ１ ３．里 ！．３２，№．１２ 不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”李老 本着中医治未病的思想，在辨证用药的基础上，佐以 薏苡仁、白花蛇舌草、莪术等具有抑瘤抗癌作用的中 药，其中薏苡仁性味甘平，无毒，功在益气、除湿、健 脾和中。李老认为薏苡仁抗癌而不伤正，为扶正抗癌 之品，临床据症用之，如患者大便溏稀者则施炒薏苡 仁以健脾除湿，大便质干者则生用健脾润肠。白花蛇 舌草甘淡凉，无毒，具有清热解毒、利湿消肿之效，其 亦有抗肿瘤作用，但非大苦大寒有毒之品，其作用温 和祛邪不伤胃气；莪术味辛，气温，可破血行气，消积 去瘀，开胃化食，通经解毒，疗心腹诸痛，解气血诸 结，现代药理研究其对肠上皮化生及异型增生有逆 转作用。李老临证总不忘正虚之本，三药之用祛邪而 不伤正，截胃黏膜萎缩、肠化、增生之势，防其恶化之 变，契合病机，避免犯虚虚之戒。 ２０１２年１１月发布的《中国慢性胃炎共识意见》ｒ５＿ 强调了ＣＡＧ的发生机制、病因、治疗、预后等方面与 幽门螺旋杆菌（ＨＰ）感染的关系，建议对有ＨＰ感染 的ＣＡＧ患者进行ＨＰ根除治疗。李老认为大多有 ＨＰ感染的ＣＡＧ患者，为外邪侵袭致湿热中阻为患， 临证据舌苔加用清热化湿之品，如六一散、土茯苓、 蒲公英、黄连等，施以清化之法，以收源清水澈、邪去 正复之功。其中《本草乘雅半偈》同指出土茯苓“甘淡 平，无毒，主食之当谷不饥，调中止泄，健行不睡。健 脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛， 恶疮痈肿”。李老每遇湿热中阻之证，即将四君子汤 中茯苓改为土茯苓，正是择其健脾清化之效，对于用 西药根除ＨＰ疗效不满意或患者胃气虚损以致服灭 菌西药后出现不适者，或可用之。 古今对药的应用是中医学精髓所在。李老在临 床上擅长使用对药，使其功效倍增。在治疗ＣＡＧ时， 善用丹参配莪术活血化瘀为佐药，丹参活血化瘀，莪 术健脾行气活血，丹参气味苦、性微寒，莪术昧微苦、 气微香、微有辛意，为化瘀血之要药，性非猛烈而功 效甚速。丹参、莪术相须为用，行气化瘀而散结，共奏 “辛以散结”之效。李老还善用莪术配白术治疗萎缩 性胃炎胃脘痞满症，莪术功专行气破瘀通经，又能健 脾消积化食；白术专健脾补气，又可燥湿利水，二药 配伍，共奏补气健脾、行气活血、消积化食、散结消痞 之功。李老善以茵陈配虎杖治疗萎缩性胃炎脾虚湿 热证，茵陈清热化湿，退黄利胆；虎杖燥湿清热，退黄 利胆，其常把二者合用，治疗ＣＡＧ脾虚湿热证症见 口干口苦、心烦易怒、纳差不食、胃脘堵闷、舌苔黄厚 腻等。此外，还用青皮配陈皮理气消胀、柴胡配郁金 疏肝理气、桂枝配白芍温中健脾、赤芍配白芍养血柔 肝、枳实配厚朴理气消积，运用于ＣＡＧ的治疗过程 中。 ４祛病因、畅情志、节饮食 中医十问歌“九问旧病十问因”中提醒医家要临 证审因，李老认为对于陧性病辨证用药皆当，而往往 收效甚微之时，治病取得疗效的关键是祛除病因。李 老在临证时，每每必会详细询问患者自己觉得的可 能促发疾病的原因，有些患者对此未加注意，李老会 耐心地让患者回忆每天的饮食、睡眠、二便等日常生 活习惯，据此帮患者耐心地逐条分析病因。 ＣＡＧ临床症状缺乏特异性，病理报告可出现中 度以上肠化生、不典型性增生等，均为癌前病变，对 此患者常忧恐过度，同时工作生活压力大、竞争激 烈、性情急躁、高度紧张等因素使症状加重。临床中， 李老常告知患者ＣＡＧ癌变机率并不高，要坚持服药 治疗，一般３个月为１个疗程，并嘱其要定期复查胃 镜。李老认为，在正确药物治疗的基础上，配合情志 饮食的调护对疾病的恢复有很大的帮助。《素问・上 古天真论》日：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安 从来。”注重饮食调养也十分重要，“饮食自倍，肠胃 乃伤”，生活无规律、饮食不节常常损伤脾胃，导致脾 胃气机升降失常。所以，李老总会不厌其烦地叮嘱患 者生活起居要有度，饮食要有节，慎食肥甘厚味之 品，同时建议患者多食山药、百合、薏苡仁等养胃健 脾之品。 ５病案举例 患者，男，６７岁，２０１０年１１月２７日初诊。主诉 胃脘胀痛２年，加重１个月。患者近２年来胃部饱胀 疼痛反复发作，一直在服西药治疗，症状时轻时重。 患者１个月前因饮食不慎，胃部饱胀疼痛加重，服西 药效果不明显，故来院求诊。刻下：胃脘胀痛，餐后加 重，时有嗳气，无恶心呕吐，无反酸烧心，时有口干， 伴乏力，纳可，眠差，入睡困难，易醒，大便每日一行， 成形。舌质略红，苔薄白，脉细弦。无其他系统慢性病 史，无肝炎、结核等传染病史。２０１０年６月１日行胃 镜检查，诊断为ＣＡＧ。病理活检提示：胃窦部黏膜腺 体萎缩，轻度肠上皮化生。西医诊断：ＣＡＧ；中医诊 断：胃痞。辨证：脾胃虚弱，气血郁阻，气虚血瘀证。治 法：健脾益胃，理气活血。处方：党参１０ ｇ，丹参１０ ｇ， 莪术１５ ｇ，白术ｌ５ ｇ，茯苓１０ｇ，炙甘草３ ｇ，柴胡１０ｇ， （下转至９１６页） ・９１６・ ２０１ ３年１ ２月第３２卷第１ ２期 Ｂｅｉｉｉｎ￣Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄ ｎｅ，Ｄｅｃ—ｅｍ—ｂｅｒ ． ！．３２， ＿】 表１热点中药相关主题研究 熟点中药 相关主题研究 发文量 热点中药 相关主题研究 发文量 熟点中药 相关主题研究 发文量 丹参 红花 红花 丹参 三七 皂苷类 脑梗死 脑梗死 人参 心绞痛 色素类 脑梗死 心绞痛，不稳定型 心绞痛， 不稳定型 胶囊 川芎嗪 心绞痛 人参皂甙 丹参酮 冠心病 肝 中草药 吩冠心病 们 １ Ｏ ９ ９ ５ ８ ７ ２ ２ ５ ７ Ｏ ２ Ｏ ８ ７ ２ ７ ８ 加 ＂Ｈ 幻 心电描记术 ”＂ 酚类 肺心病 丹参 冠状动脉疾病 血液流变学 心绞痛 胶囊 冠状动脉疾病 中成药 黄芪 人参 人参 麦冬 心肌炎 黄芪 胶囊 滴定分析法 心力衰竭 糖尿病肾病 脑梗死 汤剂 胶囊 病毒性疾病 汤剂 心力衰竭 肺心病 回收率 癌，非小细胞肺 皂苷类 人参皂甙 讹姗蛳 瑚Ⅲ ＂ 参考文献 ［１】 巩永强，刘莉．基于词频分析法的情报学研究热点透析 作者简介：杨阳，女，３４岁，博士研究生，中级职 【ＪＪ．图书馆学研究，２０１１，１３：９－１４． 称。研究方向：中医药科学数据中心的数据建设共享 【２】 石德万，莫均超．基于词频统计的个性化信息服务研究 与利用。 热点分析［ＪＪ．情报探索，２００７，７：１４—１６． 【３】 邱均平，余厚强，王菲菲．我国信息管理学发展现状与趋 （收稿日期：２０１３—０９—１０） 势ｆＪ］．情报杂志，２０１３，３２（３）：７２—７５． 罟８ （上接第９０８页） 参考文献 郁金１０ ｇ，酒白芍２０ ｇ，元胡１５ ｇ，鸡内金１０ ｇ，陈皮 川１ 李乾构，王自立．中医胃肠病学［Ｍ】．北京：中国医药科技 １０ ｇ，半夏曲１０ｇ，枳壳１０ｇ，炒枣仁２０ｇ，夜交藤３０ｇ。 出版社，１９９３：４２７． ７剂，水煎服，每日１剂，分３次温服。 ［２］ 黄帝内经素『］日【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：４，１８８． 患者服前方７剂，胃脘胀痛明显减轻，人睡顺 ［３］ 黄帝内经灵枢【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：７１． 利，但夜半仍易醒，纳食渐馨，怕食冷物，舌质暗红， ［４］ 诸病源候论［Ｍ］．辽宁：辽宁科学技术出版社，１９９７：１０４． 苔薄白，脉细滑。前方去柴胡、郁金，加桂枝１Ｏ ｇ、生 ［５］ 中华医学会消化病分会．中国慢性胃炎共识意见［Ｊ］．胃 黄芪２０ ｇ，７剂，服法同前。 肠病学．２０１３，１８（５）：２４—３６ ［７］ 本草乘雅半偈［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８６：６２３． 三诊胃脘胀痛基本消失，多食时仍觉胃部不适， 精神体力好转，睡眠较前安稳，不易惊醒，舌脉同前。 效不更方，前方加减治疗半年。胃镜提示：ＣＡＧ；病理 作者简介：汪红兵，男，４１岁，副主任医师，副教 活检提示中度炎症，后改服胃复春片和人参健脾丸 授，硕士生导师，全国第五批国家级名老中医学术经验 继承人。研究方向：消化疾病的中医基础与临床研究。 巩固疗效。 （收稿日期：２０１３—０８—２６）
