床 渔２ｏｌ３年１２月第２６卷第１２期Ｃ１ｉｎｉ。ａｌＭｊ ｓｄｉ ＆Ｍｉｓｔ ，ｖ ０１．２６ＩＮｏ．１２， ｂｅｒ ２０ｌ３ ．９． 疗［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１０，１９（６）：６５５—６５８． ［７］ 孙云川，徐福芹，郭书芹，等．急性肠系膜静脉血栓形成的 诊断与治疗［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００６，１５（９）：８３４．８３６． ［１６］乔建文．肠系膜血管缺血性疾病１５例临床分析［Ｊ］．临床 荟萃，２００６，２１（１８）：１３２４． ［１７］符晓阳，金毕，郑鸿．急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治： 附１２例报告［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１２，２１（６）：７７１． ７７２． ［８］陈俊卯，陈建立，赵鹏，等．经皮肝穿门静脉置管溶栓治疗 肠系膜上静脉血栓［Ｊ］．第三军医大学学报，２０１２，３４（２４）： ２５２６—２５２７． ［１８］孙怡．肠系膜血管缺血性疾病八例误诊分析［Ｊ］．临床误 诊误治，２００８，２１（１２）：４５ ． ［１９］陶丹浩，刘瑞林．肠系膜上静脉血栓形成的诊治进展［Ｊ］． 中华全科医学，２０１２，１０（１）：９８－９９，１３６． ［９］ 陈雄．经皮肝穿刺门静脉置管溶栓治疗急性肠系膜上静 脉血栓：附７例报道［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２０１０， １７（７）：７３１—７３４． ［１０］姜庆贺，王爱芝．创伤性肠系膜上静脉血栓形成误漏诊原 因分析［Ｊ］．临床误诊误治，２００３，１６（５）：３６３． ［１１］赵登秋，束芳明，吴增强．老年人肠系膜上静脉血栓形成 １６例诊治分析［Ｊ］．中国综合临床，２００２，１８（６）：５５４—５５５． ［１２］庞冲，刘彤，戚峰，等．老年人肠系膜上静脉血栓形成的诊 断与治疗［Ｊ］．天津医药，２０１１，３９（２）：１３６—１３８． ［１３］王劲，刘新河，张隆陶．夕 周静脉溶栓治疗性肠系膜上静脉 血栓形成９例分析［Ｊ］．中国医学创新，２０１２，９（３１）：１０—１２２１． ［１４］陈莉，陈海林，李青山，等．原发性血小板增多症合并肠系 ［２０］王玉文，任化云．急性肠系膜上静脉血栓形成１５例治疗分 析［Ｊ］．中国综合临床，２００２，１８（２）：１６２． ［２１］左兆福，张跃刚，李加彬．肠系膜上静脉血栓形成１１例诊 治分析［Ｊ］．中国煤炭工业医学杂志，２００３，６（６）：５１３—５１４． ［２２］杨涛，陈俊卯，陈建立，等．选择性门静脉系统置管溶栓治 疗肠系膜上静脉血栓疗效观察［Ｊ］．中国综合临床，２０１２， ２８（３）：２３８－２４０． ［２３］韩宗霖，孙岩，孔祥骞，等．脾切除术后肠系膜上静脉血栓形 成治疗体会［Ｊ］．解放军医药杂志，０１３，２２５（６）：３９－４０，４９． ［２４］王艳，郑艳，冯丙华，等．急性肠系膜上静脉血栓形成２６例 围手术期护理［Ｊ］．武警医学，２００７，１８（８）：６３３—６３４． （收稿时间：２０１３—０７—１３修回时间：２０１３—１０—１２） 膜血栓形成１例［Ｊ］．临床荟萃，２０１２，２７（２１）：１９１１—１９１２． ［１５］童颖，林贻隆，叶勇．肠系膜上静脉血栓形成１３例［Ｊ］．武 警医学，２０１２，２３（５）：４３３４３４． 急性肠系膜静脉血栓形成误诊分析并文献复习 胡知齐，许榕生 ［摘要］ 目的探讨急性肠系膜静脉血栓形成（ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＡＭＶＴ）的诊治要点，分析误诊误治 原因。方法对我院收治的１例ＡＭＶＴ的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果本例因转移性右下腹痛就诊， ＡＭＶＴ临床表现缺 病初按急性阑尾炎予手术治疗，术中发现大部分小肠淤血、发绀并广泛坏死，肠系膜上静脉见条索样血栓，明确诊断为 ＡＭＶＴ，行肠切除术后患者恢复良好，后因肠管局部缺血并发肠瘘，经再次手术并抗凝治疗痊愈。结论乏特异性，早期诊断困难，病死率高，尽早明确诊断是降低病死率的关键。 ［关键词］静脉血栓形成；肠系膜；误诊；阑尾炎 ［中国图书资料分类号］ Ｒ５７２．３ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００２—３４２９（２０１３）１２—０００９—０４ ［ＤＯＩ］ １０．３％９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—３４２９．２０１３．１２．００４ Ａｃｕｔｅ Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ Ｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｒｅｖｉｅｗ ＨＵ Ｚｈｉ—ｑｉ，ＸＵ Ｒｏｎｇ—ｓｈｅｎｇ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ§Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ａｎｈｕｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，ＨｅＦｅｉ ２３００４１， Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（ＡＭＶＴ）ＳＯ ａｓ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍｉｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ＡＭＶＴ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗａｓ ｒｅｔｒｏ－ ｓｐｅｅｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ，ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｗａｓ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｆｏｒ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｒｉｇｈｔ ｌｏｗｅｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ，ａｎｄ ｐｒｉｍｏｒｄｉａｌｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｈａｖｉｎｇ ａｃｕｔｅ ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ，ｃｙａｎｏｓｉｓ，ｅｘ－ ｔｅｎｓｉｖｅ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅｓ ａｎｄ ｔｒａｂｓ ｓｈａｐｅ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｎｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｉｎｓ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ＡＭＶＴ ｗａｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ ｗｅｌｌ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｂｕｔ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎｔｉｅｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｃａｎａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ，ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ｃｕｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕ・ ｓｉｏｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＡＭＶＴ ｌａｃｋ ｓｐｅｃｉｆｉｃｓ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ｄｉｉｃｕｌｔｆ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ａ ｈｉｇｈ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ．Ｓｏ ｉｔ ｉｓ ｃａｐｉｔａｌ ｔｏ ｃｏｎｆｉｒｍ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｓ ｓｏｏｎ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｍｅｓｅｎｔｅｒｙ；Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ａｐｐｅｎｄｉｃｉｔｉｓ 作者单位：２３００４１合肥，安徽省第二人民医院普外科 ・１０・ 临床误诊误治２０１３年ｌ２月第２６卷第１２期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓ Ｍｉ ！ 巳 ！： ！ ： ！！！ ！！ 急性肠系膜静脉血栓形成（ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＡＭＶＴ）是一种临床少见的肠系膜血管缺血 性疾病，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，多数患 者就诊时已出现肠坏死，病死率极高。我科近期收治１ 例，病初误诊为阑尾炎并行手术治疗，现分析报告 如下。 １病例资料 男，４８岁。因转移性右下腹痛９ ｈ人住我科。既 往体健，无特殊病史。查体：生命体征平稳。急性痛苦 面容，心肺听诊未闻及异常；全腹平软，右下腹部有压 痛及反跳痛，未触及包块。查血白细胞１４．０８×１０ ／Ｌ， 中性粒细胞０．７４。右下腹及泌尿系统Ｂ超检查未见明 显异常。考虑：急性阑尾炎，行急诊手术。术中见大部 分小肠淤血发绀，改行剖腹探查，见腹腔内有血性渗 液，小肠肠管广泛坏死，肠系膜上静脉及分支呈树枝状 增粗，为紫褐色，根部有条索样血栓，系膜血管搏动减 弱，诊断为急性肠系膜上静脉血栓形成，行小肠系膜根 部封闭＋热敷，见可保留小肠约有１２０ ｃｍ，回盲部血循 环正常，行坏死肠管切除＋端端吻合术。术后早期恢 复良好，肛门排气、排便，并开始进食。１周后出现发 热，体温最高达３９．８℃，反复发作，伴腹胀、阵发性腹 痛，多次行血常规及降钙素原检查均在正常范围；摄腹 部立位ｘ线片示：腹部见数个大小不等气液平，左上腹 肠道积气扩张；行腹部ＣＴ扫描示：肠腔扩张积气、积 液；消化道碘油造影示小肠梗阻扩张。考虑：炎性肠梗 阻、术后吸收热，予禁食、胃肠减压、补液及口服萘普 生、抗凝药物等对症处理，体温逐渐降至正常，并能进 食半流质饮食，腹部胀痛基本缓解，后患者因经济原因 出院，出院后病情基本稳定。２０ ｄ后左下腹壁出现一 破溃口，有黄白色脓样液体外溢，并出现食欲缺乏、恶 心、呕吐等症状，体重明显减轻，予局部换药及抗感染、 止吐等处理无缓解，以肠瘘、小肠切除术后再次住院。 入院后予抗感染及营养支持治疗，行腹部立位ｘ线片 示：肠胀气；腹部ＣＴ扫描示：左侧腹腔局部肠管扩张、 胀气。后患者出现腹部胀痛，心率明显增快，再次急诊 行剖腹探查术，术中见距回盲部约３０ ｃｍ处原吻合口 附近长约１５ ｃｍ肠管穿孔，与腹壁粘连形成瘘管，该段 肠管血循环较差，呈铅管样，无蠕动，近端肠管明显扩 张，切除瘘管及该段肠管，行肠吻合术，术后予抗感染、 营养支持及抗凝治疗２周，痊愈出院。出院后随访３ 个月未再复发。 ２讨论 ２．１发病概况及常见病因 近年随着人口的老龄化， 急性肠系膜血管缺血性疾病发病明显增多，包括急性 肠系膜上动脉闭塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性 急性肠缺血等。１９３５年，Ｗａｒｅｅｎ等首先将肠系膜静脉 血栓形成（ＭＶＴ）确定为临床上一个独立的疾病，约占 急性肠缺血疾病的３％～７％，通常累及肠系膜上静脉， 很少累及肠系膜下静脉…。ＡＭＶＴ分为原发性及继发 性两种，原发性具体病因不明，临床约１／３的患者查不 到明确原因 ，目前多认为是游走性血栓性静脉炎在 内脏静脉中的表现。继发性是指伴有其他病理状态， 大体有以下４种情况：①血液高凝状态：包括抗凝血酶 Ⅲ缺乏、凝血因子基因突变、长期口服避孕药及真性红 细胞增多症等；②门静脉高压：包括肝硬化、充血性脾 增大、肿瘤局部浸润或压迫静脉等；③腹腔内感染：包 括急性胰腺炎、盆腹腔脓肿等；④创伤和手术：包括腹 部钝性损伤、脾切除术、肾移植等。本例既往无特殊病 史，术后查凝血功能也未见明显异常，应属于原发性 ＡＭＶＴ。 ２．２诊断及鉴别要点 ＡＭＶＴ多突然发病，常呈进行 性加重，极易发生肠坏死或腹膜炎。临床表现缺乏特 异性，与急性肠系膜动脉缺血相似，主要表现为腹痛， 但腹痛的程度与体征不符，常伴有恶心、呕吐、呕血、腹 泻、排柏油样便或便血等。在发病早期查体基本正常， 后期当出现发热、腹肌紧张及反跳痛时多提示已发生 肠坏死或腹膜炎，严重时可发生休克，常见的体征有腹 胀、腹腔积液、腹膜炎及直肠指检有血迹等。徐昌盛 等 根据ＡＭＶＴ临床表现总结了５种易误诊类型： ①肠梗阻型：表现为腹痛、呕吐、肠鸣音亢进及肠管积 气、积液等，此时需根据年龄、病史、体征及影像学检查 等方面综合判断梗阻的具体原因；②肠道感染型：表现 为发热、呕吐、腹痛、腹泻和血便等，但急性胃肠炎或细 菌性痢疾多为黏液脓血便；③急性腹膜炎型：肠管坏死 后的渗液刺激腹膜，出现明显的腹部压痛及反跳痛； ④急性胰腺炎型：慢性肠系膜上动脉闭塞后引起胰十 二指肠下动脉供血不足，导致部分胰腺缺血坏死，引起 血或尿淀粉酶升高，而单纯急性胰腺炎行ＣＴ检查可发 现胰腺增大、密度不均或胰周积液等改变；⑤急性阑尾 炎型：若血栓形成位于回结肠动脉，末端回肠、盲肠及 阑尾可发生局限性坏死，出现右下腹压痛和反跳痛，而 单纯急性阑尾炎的压痛部位比较固定，即使出现腹膜 炎时仍以右下腹部体征为著。 发生ＭＶＴ时查血白细胞多增高，发生肠坏死时可 出现血清乳酸水平增高或代谢性酸中毒，约５０％的患 者便隐血试验阳性，但这些常规检查不能提供早期诊 断的线索。部分患者Ｄ一二聚体水平升高，这是一个敏 感但无特异性的指标，当Ｄ一二聚体急剧升高，在排除其 诊误 ｌ３年１２月 卷第１２ ｎｉｃ ｌ ＆ＭｉｓＩｈｅｒａｐｙ’ｖ ０１．２６ ２，。ｅｃｅｍＩ）ｅｒ ２ｏｌ３ ．１１． 他部位血栓的前提下，结合患者腹部体征，需高度考虑 ＭＶＴ可能，其结果正常可作为排除ＭＶＴ的依据，即当 Ｄ一二聚体含量低于５００ ｇｇ／Ｌ时，基本可排除ＭＶＴ的 诊断，Ｄ一二聚体水平正常对ＭＶＴ的阴性预测值为 ９８％（４－５］。 目前ＭＶＴ的诊断主要依靠影像学检查。腹部ｘ 线平片表现为非特异性的肠梗阻。彩色多普勒超声 （彩超）对ＭＶＴ的诊断有一定的价值，可显示肠系膜上 静脉增宽、静脉内低回声血栓影以及肠系膜静脉内彩 色血流消失等征象，具有无创、经济、方便等特点，可作 为早期的检查手段。目前认为螺旋ＣＴ动脉造影 （ＣＴＡ）、磁共振血管成像（ＭＲＡ）是ＭＶＴ诊断的首选方 法，其诊断率可达９０％以上 ，最常见的表现为肠系膜 上静脉增粗，中一ｔＬ，见低密度血栓影及静脉壁高密度的 组织光环，出现典型的“靶征”，其他还有肠管壁增厚， 断面呈“面包圈”样改变，肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊 征”改变，腹腔内游离性积液等 。ＭＲＩ优点在于不用 造影剂，但费用相对较高。数字减影血管造影（ＤＳＡ） 通过肠系膜上动脉造影，静脉期表现为肠系膜上静脉 内血栓或充盈缺损影像，或在粗大的静脉内散在的显 影及延迟显影，但因是有创检查，不作为首选 。近年 也有开展腹腔镜诊断性检查，其可清晰显示ＭＶＴ肠管 的缺血范围和血栓分布情况，并可在腹腔镜辅助下行 肠管切除 。当然剖腹探查仍是最可靠的诊断手段， 腹腔穿刺抽出血性液体对诊断也有帮助。 ２．３治疗方法ＭＶＴ患者的处理应根据病情的严重 程度而定。Ｒｈｅｅ和Ｇｌｏｖｉｃｚｋｉ 提出当临床怀疑ＡＭＶＴ 时，若无腹膜炎表现，应行ＣＴＡ检查，确诊后行抗凝治 疗；若合并腹膜炎应及时行剖腹探查，切除坏死肠管， 术后予抗凝处理，部分患者需再次手术探查。 近年来由于影像技术的发展，有较多ＭＶＴ患者可 在未出现肠管坏死前得到诊断，确定无腹膜炎的情况 下，应先行抗凝治疗，并辅以禁食、胃肠减压、防止感 染、维持水电解质平衡和营养支持等处理。早期应用 肝素抗凝可防止血栓进一步蔓延，避免肠坏死，有助于 提高患者的生存率并降低复发率… 。保守治疗可使部 分患者获得良好效果，其中有效持续的抗凝至关重要， 通常先应用肝素５～７ ｄ，然后改用华法林，一般认为至 少应持续用药６个月，但具体用药时间要根据患者病 情进行个体化设计，体内存在高凝状态者需要终生持 续抗凝治疗。 腔内介入治疗可避免探查时切除缺血可逆性肠 管。研究显示大多数ＭＶＴ患者经抗凝溶栓后可治 愈 ，推荐早期未出现肠坏死时应用溶栓药物，包括经 肠系膜上动脉、肝门静脉或肠系膜上静脉等途径给药。 目前主要是经皮穿刺，通过肠系膜上动脉置管，持续应 用尿激酶、链激酶或重组人组织型纤溶酶原激活剂 （ｒｔ－ＰＡ）等药物，该方法在增加疗效同时可减少溶栓药 物剂量及溶栓治疗的出血风险。李选等 报道经皮经 肝肠系膜静脉取栓溶栓联合经肠系膜上动脉灌注罂粟 碱治疗肠系膜静脉血栓安全有效，可降低病死率。也 有报道采用经皮经肝穿刺机械取栓、经皮经肝门静脉 溶栓及术中肠系膜静脉留置溶栓导管等方法治疗ＭＶＴ 并取得了满意疗效 。 目前外科治疗的原则是一旦出现腹膜炎症状，应 积极手术切除坏死的肠管，对受累肠管的处理应尽可 能多地保留，一般需切除坏死组织两侧各１５ ｃｍ的正 常肠管，对肠管广泛受累的，未完全坏死但又很难判断 有恢复生机时，可将可疑肠管及吻合口外置，２４ ｈ后再 次探查，目的是在治疗的同时最大限度保留肠管，避免 出现短肠综合征等后续问题。ＭＶＴ往往累及分支，仅 切除坏死段肠管，血栓仍有可能蔓延，肠管吻合后发生 肠瘘的机会增多，因此切除的范围应扩大一些，包括含 有静脉血栓的全部系膜。单纯行肠系膜静脉血栓取栓 成功的可能性极小，术后易再次形成血栓。通常术后 需持续抗凝治疗３个月以上，以减少血栓复发。另外， ＭＶＴ常伴有肠系膜动脉痉挛，扩血管药物如罂粟碱的 应用常能得到良好效果，同时要重视血循环恢复后再 灌注损伤的预防和治疗。 无论是抗凝还是溶栓治疗，目的均是针对产生 ＭＶＴ的血栓或造成ＭＶＴ发生的体内高凝状态进行治 疗和预防，而对ＭＶＴ引起的肠管损伤坏死作用甚微。 因此，在非手术治疗过程中需时刻注意对患者全身情 况及腹部体征的观察，一旦出现腹膜炎应及时剖腹探 查。有效的抗凝和溶栓可降低肠管坏死的风险，减少 短肠综合征和术后再次探查的概率，通过联合外科手 术，不但可以清除肠管再灌注损伤产生的腹腔渗出，减 轻中毒，同时可切除无生机的肠管，挽救患者的生命。 ２．４术式的选择及注意事项本例一期行肠切除吻 合，术后因肠缺血并发肠瘘而再次手术，首次手术方式 值得探讨。在肠系膜血栓形成的情况下，术中很难确 定缺血肠管活力，传统的一期切除吻合，常为保证吻合 口愈合及防止术后血栓蔓延而导致肠管切除过多，易 形成短肠综合征，或为尽可能多保留肠管，缺血肠管血 循环不足致吻合口瘘或缺血挛缩梗阻。根据外科损伤 控制理念，首先将确定坏死的肠管切除，对可疑有活力 肠管予以保留，外置造口，术后密切观察造口肠管，若 发生坏死，则需再次剖腹探查切除，若造口肠管活力恢 复正常，选择适宜的时机进行二期手术恢复肠道的连 续性，这样可防止过度切除肠管，也可避免术后吻合口 ．１２． １临床误诊课渔２０ 生 箜 鲞筮 塑Ｃｌｉ 瘘这一严重并发症，同时避免坏死肠管毒素的吸收，给 患者提供纠正多器官功能障碍、酸中毒、凝血功能障碍 和低体温的时机 。 另外，ＭＶＴ患者若手术切除坏死肠管范围不足或 保留肠管有缺血再灌注损伤，术后早期有出现肠梗阻 的可能，甚至保留肠管会继续发展出现缺血坏死，这种 情况下若按炎性肠梗阻进行处理，会进一步加重病情。 ２．５误诊原因及防范误诊的对策 本例入院时因转 移性右下腹痛诊断为急性阑尾炎，分析误诊原因主要 为阑尾炎临床极为常见，接诊此类腹痛患者多首先考 虑阑尾炎的诊断，加上ＭＶＴ较为少见，临床表现复杂 多样，症状、体征均缺乏特异性，若对其认识不足易致 误诊 。提示临床要重视该病的高危人群，如存在 高凝状态、腹部手术、肝硬化、深静脉血栓及腹腔炎症 者，对症状和体征不符者要掌握其临床特点，及时行相 关影像学检查，了解肠系膜血循环情况，尽早明确诊 断 。 ，避免或减少误诊误治，并通过个体化抗凝治疗 结合外科手术，提高临床治疗效果。 ［参考文献］ ［１］ 吴孟超，吴在德．黄家驷外科学［Ｍ］．７版．北京：人民 卫生出版社，２００８：１５０２—１５０５． ［２］ 张福先，张欢．急性肠系膜静脉血栓形成疾病诊治的 现代策略［Ｊ］．临床外科杂志，２００９，１７（５）：３０１—３０３． ［３］ 徐昌盛，刘文革，叶伟．肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟 萃分析［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００７，１０（６）：５２４—５２７． ［４］ Ａｃｏｓｔａ Ｓ，Ｎｉｌｓｓｏｎ Ｔ Ｋ，Ｂｊｏｒｃｋ Ｍ．Ｄ—ｄｉｍｅｒ ｔｅｓｔｉｎｇ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ａｃｕｔｅ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００４，９１ （８）：９９１—９９４． ［５］ Ｓｔａｍｏｕ Ｋ Ｍ，Ｔｏｕｔｏｕｚａｓ Ｋ Ｇ，Ｋｅｋｉｓ Ｐ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃ－ ｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｐｏｓｔｓｐｌｅｎｅｃ— ｔｏｍｙ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｐｏｒｔａｌ，ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ，ａｎｄ ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｉｎｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ ｓｕｒｇ，２００６，１４１（７）：６６３—６６９． ［６］ Ａｓｃｈｏｆｆ Ａ Ｊ，Ｓｔｕｂｅｒ Ｇ，Ｂｅｃｋｅｒ Ｂ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｉｓｃｈｅｍｉａ：ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｂｉｐｈａｓｉｃ ｍｅｓｅｎ— ｔｅｒｉｃ ｍｕｌｔｉ—ｄｅｔｅｃｔｏｒ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ａｂｄｏｍ Ｉｍａｇｉｎｇ， ２００９，３４（３）：３４５—３５７． ［７］ 孙如泉，张桂成，宋兆伟，等．急性肠系膜上静脉血栓 形成的ＣＴ诊断［Ｊ］．中华放射学杂志，２００４，３８（１２）： １３２１—１３２３． ［８］ 魏晓沽，王锡明，孙丛，等．急性肠缺血的双源ＣＴ诊断 价值探讨［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１０，２１（２）：２１８—２２０． ［９］ 鲁发龙，陶凯雄，陈道达，等．腹腔镜在急性肠系膜静 脉血栓形成诊治中的应用［Ｊ］．中华胃肠外科杂志， ２００５，８（２）：１８３． ［１０］Ｒｈｅｅ Ｒ Ｙ，Ｇｌｏｖｉｃｚｋｉ Ｐ．Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９９７，７７（２）：３２７—３３８． ［１１］朱理纬．肠系膜静脉血栓形成的诊治［Ｊ］．中国实用外 ’！ 堕 ！ ： ！旦！！！ 科杂志，２００６，２６（６）：４０８４０９． ［１２］李选，欧阳强，萧湘生，等．肠系膜静脉血栓的介入治 疗［Ｊ］．介入放射学杂志，２００６，１５（４）：２０２－２０５． ［１３］Ｆｅｒｒｏ Ｃ，Ｒｏｓｓｉ Ｕ Ｇ，Ｂｏｖｉｏ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａ— ｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｔｈｒｏｍ— ｂｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄ ｄｉｒｅｃｔ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｏｒｔａｌ ａｎｄ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ『Ｊ］．Ｃａｒｄ— ｉｏｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ Ｒａｄｉｏｌ，２００７，３０（５）：１０７０—１０７４． ［１４］龚剑峰，朱维铭，吴性江，等．急性肠系膜缺血性疾病 的损伤控制性处理［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１０，１３ （１）：２２－２５． ［１５］张献华，崔文文．肠系膜静脉血栓形成的３例治疗体 会［Ｊ］．中国综合临床，２００１，１７（６）：４８０． ［１６］朱维铭．再谈胃肠道术后早期炎性肠梗阻［Ｊ］．中国实 用外科杂志，２０１３，３３（４）：２７０—２７１． ［１７］王玉文，任化云．急性肠系膜上静脉血栓形成１５例治 疗分析［Ｊ］．中国综合临床，２００２，１８（２）：１６２． ［１８］陈玉强，常艳，李颐红．早期诊断和迅速抗凝治疗对急 性肠系膜静脉血栓的意义［Ｊ］．河北医药，２０１３，３５ （９）：１３７６—１３７７． ［１９］汤黎明，王杰．肠系膜静脉血栓形成的诊断和治疗：附 １４例临床分析［Ｊ］．中国综合临床，２００２，１８（１）：７５— ７６． ［２０］刘畅，孙宏，唐建伟．急性肠系膜静脉血栓形成早期诊 治分析［Ｊ］．临床急诊杂志，２０１２，１３（６）：３８７—３８８． ［２１］李爱华，孙云川．介入治疗在急性肠系膜静脉血栓形 成中的应用［Ｊ］．中国医药，２００７，２（８）：４８３４８５． ［２２］童颖，林贻隆，叶勇．肠系膜上静脉血栓形成１３例 ［Ｊ］．武警医学，２０１２，２３（５）：４３３－４３４． ［２３］戴晓刚，王建宏，李树钧，等．急性肠系膜静脉血栓形 成２６例诊治体会［Ｊ］．内科急危重症杂志，２０１２，１８ （５）：２８５—２８７． ［２４］解旭品，方欣，林乃弓，等．急性肠系膜缺血性疾病１２ 例诊疗分析［Ｊ］．浙江实用医学，２０１２，１７（６）：４１５— ４１６． ［２５］言伟强，黄嵘，盘中贤，等．ＭＳＣＴ对门静脉和肠系膜上 静脉血栓形成的诊断及疗效评价［Ｊ］．实用放射学杂 志，２０１２，２８（１２）：１９１８—１９２１． ［２６］乔建文．肠系膜血管缺血性疾病１５例临床分析［Ｊ］． 临床荟萃，２００６，２１（１８）：１３２４． ［２７］费正磊，严志龙，陆才德．急性门静脉和肠系膜静脉血 栓形成２７例临床分析［Ｊ］．现代实用医学，２０１３，２５ （３）：２９７—２９８． ［２８］陈莉，陈海林，李青山，等．原发性血小板增多症合并 肠系膜血栓形成１例［Ｊ］．临床荟萃，２０１２，２７（２１）： １９１１—１９ｌ２． ［２９］林炳锵，王荣林，薛超荣，等．急性肠系膜静脉血栓形 成的诊治体会［Ｊ］．中国医药，２００９，４（３）：２１９—２２０． （收稿时间：２０１３—０７—１６修回时间：２０１３—１０—２７）
