２０１５年２月Ａ第２卷第４期 Ｆｅｂ．Ａ２０１５、，０ｌ＿２Ｎｏ．４ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｆｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｋｅｒａｔｕｒｅ ７８７ 高血压性脑出血及其并发症研究进展 孙红光，张再辉，李光平 （岫岩县中心人民医院神经内科，辽宁鞍山 １１４３００） 【关键词】高血压性脑出血；并发症；进展 【中图分类号】Ｒ５４４．１ 【文献标识码】Ｂ 高血压性脑出血（ＨＹＰｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ． 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１５．０４．７８７．０２ 对于气管切开患者，为了避免其气管内发生继发感染 ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＨＩＣＨ）是临床上最常见的出血性卒中，在脑 及防止口咽部分泌物进入，吸痰时必须按照无菌原则进行 血管病中，ＨＩＣＨ是一种病死率极高的疾病种类，其发病率 操作及护理，操作前后要认真洗手，并且先洗气管内，再 可高达７７．４％，严重危害人类健康。ＨＩＣＨ的常见并发症有 吸口咽部。在切口附近的敷料必需要每天保证更换２次，如 感染、应激性溃疡、水电解质紊乱、中枢性高热及痫性发 果被污染，更换次数要增加，且保证用盐水纱布覆盖切口 作等，而早期发现与干预治疗并发症现在己成为影响患者 帮助湿化气体，这样也可以避免气管内误吸异物，同时要 预后及其生存质量的极其重要因素 现就高血压脑出血病 保证每个患者都有自己的吸痰管及各种用物。 理特点和发病机制及肺内感染的预防及诊治进展作综述如 对于需进行机械通气帮助治疗的患者，给予此类患者 下。 吸痰时也必须按照严格的无菌原则进行操作，吸痰管也必 １脑出血 需选择正确，同时必需要清除干净口咽部及气道内的分泌 物在准备行气管套拔除或是气囊放气之前。机械通气在脑 颅脑ＣＴ扫描是诊断脑出血（Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， 出血并发肺部感染的危险因素中占有最重要的地位。 ＩＣＨ）首选的重要检查方法。 血糖增高以重型脑出血影响预后的独立危险因素存 ＨＩＣＨ常常发生在主干动脉分出得穿支动脉的支配区 在，因为可以加重颅脑的继发性损害，从而妨碍中枢神经 域 深穿支动脉出现的“脂质透明样变性”是在长期的高 细胞的神经功能的修复。对于重症颅脑损伤患者，均应争 血压影响下出现的一系列病理变化［１】，血管内膜官腔变窄， 取将血糖控￥１Ｊ６．２～８．３ ｍｍｏｌ／Ｌ范围内。 并且缺乏正常情况下的保护。出血后血肿周围的水肿带第３ 上消化道出血时高血压脑出血的一种重要并发症，有 天时最明显，并且出现由吞噬细胞变化而来的泡沫细胞， 研究显示，其发生与性别、意识障碍程度有关，显著增加 神经胶质细胞增殖，中性粒细胞数量增多。血肿周围的脑 ＨＩＣＨ患者病死率。其发病机理可以认为，患者在应激状 组织冠状血流量（ＣＢＦ）较正常组织明显下降，最后导致神 态下，增强了交感神经的活性，使其与副交感神经不能调 经细胞缺血性的损伤以及细胞凋亡。 节到平衡状态，最终直接或间接的累计下丘脑和脑干的功 ２肺部感染 能。在高血压脑出血早期应该根据病情使用抑制胃酸分泌 ２．１诊断 的药物防止上消化道出血，并且在病情稳定后要及时停止 在脑出血患者的急性期出现咳嗽、咳痰等呼吸系统的 使用，这样可以使口咽部的细菌在胃酸下降后不致于快速 症状，双侧肺部可闻及干、湿罗音，呼吸音减弱或伴有肺 的增殖，有利于病情的发展。 部实变的体征，同时伴有白细胞或中性粒细胞升高，胸部Ｘ 高血压脑出血时常常使用大量的脱水剂而增加了肺部 线显示炎性浸润性阴影，痰或血培养出现病原菌生长口】。 感染的机会，因为脱水剂不但对脑组织脱水，还使患者的 ２．２发病机制 整个身体脱水，到时呼吸道内纤毛运动减弱，痰液不易被 细菌主要通过误吸侵及下呼吸道并且到达肺泡，其他 排出，最终形成痰栓而在肺底沉积。因为脱水剂的使用不 罕见的方式有吸入、血行播散和直接播散。根据感染源可 仅增加肺部感染的机会，还影响了肺脏正常的换气功能， 将其分成外源性和内源性两种。 使脑组织进一步缺血缺氧，加重患者病情。因此，对于神 ２．３预防及护理 经科此类患者应该严格记录２４ ｈ的出入量，避免过度脱水加 在脑出血患者感染性并发症中常常以呼吸道感染为 重患者的病情。 首，并且可成为患者病情加重甚至发展为临床死亡的重要 伴有慢性肺部疾病的老年高血压脑出血患者对抗生素 危险因素。因此，在脑出血急性期应该高度重视肺部感染 敏感度低或者容易产生耐药性，因为耐药菌因其反复发作 的预防及治疗，并且坚持以预防为主要原则，包括以下方 而在机体存留，此类患者病情不易控制或者总体疗效较 面： 差。因此，一名涉足临床的医生必需掌握联合使用抗生素 口咽部应强调保持清洁，尤其是伴有意识障碍、假性 的指征，病原菌的培养及药敏试验是确确实实必需要做 球麻痹及咳嗽频繁的患者，因为口咽部的分泌物及食物残 的，应该根据药敏结果选择敏感对症的抗生素，也应结合 渣可造成返流误吸，必须及时和充分的去除。 本医院的细菌种类选择，要尽量避免长时间的应用一种抗 留置鼻胃管的患者防治更应加强防治口腔感染及呼吸 生素，同时要警惕真菌性肺炎的出现。 道分泌物的返流，喂食前争取尽可能的半卧位，先拍背， 危重症患者普遍出现营养状况下降及营养不良症，因 然后将口腔内的痰液吸干净，这样做可以避免患者因为咳 为病人的基础代谢率较平时显著升高，这也成为了影响其 嗽将食物返流入气道内。 预后的一种独立的危险因素。因此，增强患者的免疫功能 临床医药文献杂志 ７８８ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ２０１５年２月Ａ第２卷第４期 Ｆｅｂ．Ａ２０１５、，０１．２Ｎｏ．４ 分娩镇痛中新生儿窒息复苏项目质控浅析 郑红艳’，邓贵锋 （１．湖北省巴东县人民医院儿科，湖北恩施４４４３００；２．湖北省巴东县人民医院麻醉科，湖北恩 施４４４３００） 【摘要】开展新生儿窒息复苏项目质控有助于促进婴儿的安全与健康，有助于提高儿童生存质量，值得 不断推广。现本文对分娩镇痛中新生儿窒息复苏项目质控作一简述。 【关键词】窒息；复苏；质控 【中图分类号】Ｒ７２２．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５－８２４２．２０１５．０４．７８８．０２ ＷＨＯ报告指出，增进妇女儿童健康是全球卫生当务之 ②简化对高端设备和技术的依赖，突出重点——ＮＲＰ流 急，并体现于两项最紧迫的千年发展目标之中，这两项目 程、ＡＢＣＤＥ原则、窒息并发症及继续监护；③强化非技术 标要求到２０１５年时降低孕产妇和婴儿死亡率。分娩镇痛是 性技能。 产妇和胎儿的权利，对降低剖宫产率、促进阴道分娩、降 低医疗费用、合理分配医疗资源、提高产科质量、配合医 疗体制改革等，具有重要的学术价值和社会需求。目前欧 美等发达国家分娩镇痛率≥９０％，而我国分娩镇痛率仅仅 ２环节质量控制——科学干预 ２．１ ＮＲＰ的指针 ＡＡＰ／ＡＨＡ（（ＮＲＰ指南》将快速评估由４项变为３项，去 掉胎粪污染评估一项，放到初步复苏的“清理气道”中—— 为１％，具有很大发展空间。然而，新生儿窒息至今仍是全 球新生儿死亡、脑瘫、智力障碍的的主要原因之一，是中 胎头娩出后、胎肩娩出前进行胎儿气道吸引清理并不能减少 １】；对 国５岁以下儿童第二大致死原因。在发达国家，美国新生儿 胎粪吸入综合征（ＭＡＳ）和其他呼吸系统疾病的发生Ｉ学会（ＡＡＰ）和美国心脏协会（ＡＨＡ）的新生儿复苏项目 存在胎粪污染但有活力的新生儿，气管插管吸引胎粪亦不 ＮＲＰ指南 Ｊ贝０仍保留４项。 （ＮＲＰ）的开发与迅速推广，促使新生儿病死率和伤残率降 能减少ＭＡＳ的发生率。中国２０１１低约６％～４２％。在中国，ＮＲＰ指南１０年的实践表明，倡导 与普及规范化的ＮＲＰ，有利于促进婴儿的安全与健康、提 ２．２ ＡＢＣＤＥ原则 ２．２．１建立通气 高儿童生存质量。本文拟就分娩镇痛中ＮＲＰ质量控制作一 探讨。 建立通气是ＮＲＰ最重要的步骤。Ｔ－ｐｉｅｃｅ装置能用于新生 儿尤其是早产儿的面罩 球囊正压通气（ＢＭＶ），一旦ＢＭＶ 无效及气管插管失败或不可能时，喉罩（ＬＭＡ）将提供有 效的通气。呼气末ＣＯ，监测可有效证实气管插管的位置，对 １ 基础质量控制——持证上岗 大量研究证明分娩镇痛可降低产妇的应激反应，防止 心率慢及心率无上升的新生儿应特别注意。 母婴代谢性酸中毒的发生，降低胎儿缺氧和新生儿窒息。这 早产儿应考虑呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）——保护对抗 得益于高素质的分娩镇痛医疗服务团队和相关的规章制度。 肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换，或持续气道正压通 目前，建立以医院为单位的ＮＲＰｔ）￣资队伍是中国ＮＲＰ培 气（ＣＰＡＰ）。无足够证据推荐适合的初始压力参数和呼吸 训未来发展的重要方向。产科和新生儿科医师、助产士、 频率——目前推荐胸外按压和人工通气比例为１：３，若己知 麻醉医师和麻醉护士，是分娩镇痛团队及ＮＲＰ师资队伍的中 心搏骤停系心脏原因所致，可考虑调整为１５：２。是否在产房 坚力量，应全员参￣ＩＮＲＰ培训，并通过国家级专家师资认 中即刻或复苏后立即常规ＣＰＡＰ尚需进一步研究。 证，确保在每一例分娩镇痛现场，有≥１名训练有素的医护 人员在场。 鉴于新生儿窒息低氧造成组织损害，而１００％纯氧对呼 吸生理、脑循环可能潜在不利影响，国外进行了ＮＲＰ氧浓度 正确、及时、有效、完整的ＮＲＰ是围产期保健方案 的临床和实验室研究。目前仍尚缺乏足够证据以确定ＮＲＰ （ＰＲＰ）的重要部分。对于基层医务人员，设计其培训课 初始给氧浓度，推荐使用脉搏氧饱和度监测——如对小早产 程时需注意：①细化岗位职责和技术、药物和设备要求； 儿（＜３２周）应维持氧饱和度９０％￣９５％。中国目前使用的 及重要内脏器官的能量需要对高血压脑出血超早期是至关 并发肺部感染的危险因素的认识，在积极处理原发病的同 重要的，可以加强营养方面的给予，必要时也可给予白蛋 时应加强对并发症的预防，明确诊断后给予积极的对症治 参考文献 白、血浆、氨基酸以及维生素等，对患者感染的控制机早 疗，为改善患者的预后起到积极、关键的作用。 期预后都是有益的。 ３问题与展望 肺部感染是ＨＩＣＨ的最常见并发症，不仅可以加重患 的病死率和致残率。提示临床医生应加强对高血压脑出血 【ｌ】 史玉泉周孝达．实用神经病学，第３版．上海：上海科学技术出版 社，２０１３：６８７． 者的病情，影响患者的预后，并且可显著增加脑卒中患者 ［２］ 崔丽英．神经内科诊疗常规．北京：人民卫生出版社，２０１０：１１６—１１９．
