黎平县人民医院关于加强辅助药物临床使用管理工作的通知

各临床科室：

为落实深化医药卫生改革和“进一步改善医疗服务行动计划”有关要求，及黎医通【2016】（10号）关于推行负面清单管理有关事项的通知，规范辅助用药（以下简称辅药）临床使用，保障医疗质量与安全，现就进一步加强辅药临床使用管理工作提出以下要求： 一、统一思想，高度重视辅药临床使用管理

加强辅药管理，促进临床合理使用辅药，是医药卫生改革的内容之一，也是落实改善医疗服务行动的内容之一。各级各类医疗机构要从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，切实增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识加强辅药使用对于推进医疗卫生改革、保障人民群众健康权益的重要意义，采取积极措施，不断强化管理，层层落实责任。 二、强化措施，提高辅药临床合理使用水平 医疗机构要落实《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和省卫生计生委《贵州省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案（征》，扎实抓好辅药管理工作。

（一）制定辅药目录。一级及以上的医疗机构应制定本机构辅药目录，辅药目录应包括药品的种类、规格，医疗机构制定的辅药目录需以正式文件报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。首次备案应于2016年6月底前完成。因临床、科研、新药上市等情况，确需修改调整辅药目录的，应经医疗机构集体讨论形成统一意见后重新制定辅药目录，并报卫生计生行政部门备案。

（二）完善辅药管理制度。医疗机构应根据自身实际情况，结合本通知相关要求，制定本单位辅药管理制度和奖惩制度。二级及以上医疗机构应当配备临床药师，负责对本医疗机构辅药的使用提供技术支持，参与辅药临床使用管理工作。

（三）明确辅药临床使用原则。医师在使用辅药时应遵循经济的原则，考虑成本与疗效，可用可不用的坚决不用，可用低价药的不用高价药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的疗效。

（四）规范辅药使用要求。辅药必须严格按照药品说明书的要求使用，原则上不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。在治疗过程中，一名患者同类辅药原则上只能使用一种（根据药理作用，无论口服、注射及中成药）。严禁将辅药购销、临床使用增长情况与科室或者医师的经济利益挂钩。

（五）扩大临床路径管理病种范围。为规范辅药的使用，医疗机构要进一步推进临床路径管理工作，扩大临床路径的病种，提高入组率和完成率，规范医疗行为和用药行为。

（六）严格辅药超标使用审核程序。医师临床使用辅药，需要使用二种辅药的，应由本科室进行讨论，科主任批准，并在病历中详细记录。医师按医疗机构制定的临床路径方案规定使用辅药，可不需再进行审核。 （七）加强辅药使用点评。医疗机构应定期组织相关专业技术人员开展处方点评，对处方（医嘱）中辅药的使用合理性进行点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。根据辅药的奖惩制度予以考核并兑现奖惩。医疗机构应当建立本机构辅药临床使用情况排名、内部公示和报告制度。

（八）加强辅药使用培训。医疗机构应加强辅药使用的培训，通过分头自学、集中培训、考试考核等途径，使医务人员知晓辅药管理要求，了解掌握辅药的药理学特点、注意事项和不良反应，提高合理使用辅药的自觉性。 三、加强领导，强化监督管理力度

（一）建立健全辅药管理体系。各医疗机构的法人（负责人）为本机构辅药临床合理使用的

第一责任人。分管领导是具体责任人。要通过层层落实责任制，推进辅药临床使用管理工作持续开展，确保取得实效。医疗机构应当充分利用信息化手段促进辅药的合理使用。

（二）注重实效。医疗机构应通过完善管理制度，规范辅药的合理使用，逐步降低辅药的使用量，减轻患者的用药负担。 （三）加强监管力度。卫生计生行政部门应当加强对本辖区医疗机构辅药使用情况的监督检查，督促医疗机构按照要求建立管理制度，落实工作责任，规范辅药使用。 （四）严格落实奖惩。医疗机构要加大辅药使用的考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。医疗机构应当对出现辅药超常处方2次且无正当理由的医师提出警告，出现辅药超常处方3次的组织其参加辅药的学习和培训，出现辅药超常处方3次以上的，可暂停其处方权。对三个月内辅药使用量始终居于前列、使用量异常增长、经常超适应证、超剂量使用、频繁发生严重不良事件的辅药，应开展调查，进行分析，查找原因。根据调查分析的不同情况，采取限量使用、暂停使用、清退等有效干预措施。卫生计生行政部门对辅药管理不力的医疗机构，可采取约谈、通报批评、责令整改；对医院管理混乱，辅药使用无序的，经多次整改仍不到位的并造成严重影响或后果的，对负有责任的医疗机构主管人员和其他直接责任人员，进行责任追究，给予相应的处分。

2016年6月3日 附件：

辅助药物相关定义

辅助药物是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的

黎平县重点监控辅助药品目录（首批） 序号 1 名称 奥美拉唑钠 品种名称(按通用名区分) 注射用血栓通(冻干) 喜炎平注射液 中药注2 射剂 天麻素注射液 丹参川芎嗪注射液 艾迪注射液 参麦注射液 注射用红花黄色素 红花注射液 注射用环磷腺苷葡胺、环磷腺苷葡胺注射液 小牛血清去蛋白注射液 脑苷肌肽注射液 注射用骨肽 辅助用骨瓜提取物注射液 3 药 注射用胸腺五肽 注射用复合辅酶 丙氨酰谷氨酰胺注射液 注射用脑蛋白水解物 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液