急诊科蛇咬伤护理常规

（一）概念

蛇咬伤以南方为多，多发生于夏、秋两季。蛇分为无毒蛇和毒蛇两类。无毒蛇咬伤只在局部皮肤留下两排对称的细小齿痕，轻度刺痛，无生命危险。毒蛇咬伤后伤口局部常有一对较深齿痕，蛇毒注入体内，引起严重全身中毒症状，甚至危及生命。按蛇毒的性质及其对机体的作用可分为3类：神经毒素、血液毒素及混合毒素。

1.局部表现 毒蛇咬伤后，局部可见牙痕和出血，并感剧痛、麻木、肿胀。响尾蛇科毒蛇咬伤有两个牙痕，数分钟至数小时内出现上述症状和体征，随着水肿加重，伤口渗出血清样液体，12小时后皮肤肿胀明显、黑变和组织坏死；眼镜蛇咬伤后，局部反应较轻，仅有轻度麻木、疼痛伴出血；珊瑚蛇咬伤后，呈抓痕状，10～15分钟后伤口麻木、轻度水肿，但无明显疼痛；海蛇咬伤后即刻症状不明显。

2.全身表现 不同毒蛇咬伤，全身中毒表现不同。眼镜蛇和海蛇科蛇毒分子小，咬伤后毒素迅速入血引起全身症状。①神经肌肉表现：眼镜蛇咬伤后1～7小时出现神经和肌毒症状，表现为无力、共济失调、上眼睑下垂、瞳孔扩大、咽腭部肌肉瘫痪、口齿不清、流涎、昏迷、惊厥甚至呼吸肌瘫痪致死。海蛇咬伤后15分钟～8小时，表现为肌痛和肌坏死，进行性无力或瘫痪，出现急性肾衰竭和高钾血症。②血液系统表现：亚洲蝰蛇、五步蛇和竹叶青咬伤后约0.5～3小时出现广泛性出血和严重溶血，皮肤黏膜黄疸、瘀点或瘀斑、便血和血尿。可发生严重贫血。③心脏毒表现：多数蛇毒中含有心脏毒素，引起心肌细胞变性坏死、心排血量和血压降低、心律失常和循环衰竭。

（二）护理措施 1.急救护理

（1）迅速将伤者移离现场，受伤激怒的毒蛇可反复咬人。

（2）伤肢绷扎：蛇咬伤后忌奔跑，伤肢制动，放置低位，立即用布带等绷扎伤肢的近心端，松紧以能阻断淋巴、静脉回流为度。

（3）禁止伤者禁食水和饮酒，以防涉毒扩散。

（4）伤口排毒，现场用大量清水冲洗伤口及其周围皮肤，挤出毒液；入院

后用1:5000高锰酸钾或3%过氧化氢反复冲洗伤口，清除残留的毒液及污物。伤口较深者，可切开或以三棱针扎刺伤口周围皮肤（若伤口流血不止，则不宜切开），再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出，并将肢体放在低位，以利于伤口渗液引流。

（5）局部冷敷：将伤肢浸入4～7℃冷水中，3～4小时后改用冰袋冷敷，持续24～36小时。

（6）破坏毒素：根据伤口局部反应大小，用胰蛋白酶2000～5000U加入0.05%普鲁卡因或注射用水20ml做局部环形封闭，能够降解蛇毒。

2.伤口护理 保护创面清洁，伤口引流通畅。注意观察伤口渗血、渗液情况，有无继续坏死或脓性分泌物等。经彻底清创后，伤口可用1:5000高锰酸钾或高渗盐水溶液湿敷，利于消肿。

3.抗毒排毒 迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早使用抗蛇毒血清、利尿剂、快速大量输液等。

4.患者出现休克、呼吸衰竭、溶血、疼痛时，遵医嘱给予对症处理。 5.营养支持 给予高能量、高蛋白、丰富维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，忌饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料。

6.观察病情 密切监测患者生命体征、意识、面色、尿量及伤肢温度的变化等。

7.心理护理 安慰患者，告知毒蛇咬伤的治疗方法及效果，帮助患者树立战胜疾病的信心，以减轻恐惧，保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。

（三）常见护理诊断/问题

1.皮肤完整性受损 与毒蛇咬伤、组织结构破坏有关。 2.疼痛 与毒蛇咬伤、组织结构受损有关。

3.恐惧 与毒蛇咬伤、生命受到威胁及担心预后有关。 4.潜在并发症 感染、呼吸循环衰竭、多脏器功能障碍。 5.知识缺乏 缺乏毒蛇咬伤的相关急救知识。 （四）健康指导

1.宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。

（1）蛇咬伤最常发生在处理蛇的时候，处理蛇时做好防护。

（2）郊游时，特别在夏秋两季，尽量穿长袖、长裤，不要把手、脚伸到缝隙、洞穴中；随身携带蛇药片，以备急用。

（3）勿轻易尝试抓蛇或玩蛇。

（4）露营时选择空旷干燥地面，晚上在营帐周围点燃火焰。

2.辨别毒蛇及无毒蛇咬伤。毒蛇咬伤处常有两个牙痕，伴有局部和全身表现；无毒蛇咬伤处有多个小齿痕，局部症状轻，无全身中毒表现。

3.被蛇咬伤后，须记住蛇的样子，不要饮酒，也不要剧烈运动，转运时尽量使用担架等，不要用口吸吮伤口。