时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 检查（勘察）人及执法证号： 、 记录人： 工作单位： 被检查单位名称： 法定代表人（负责人）姓名： 、地址： 、邮编： 现场负责人姓名： 年龄： 公民身份证号： 职务： 与本案关系： 电话： 其他参加人姓名及工作单位（地址）： 问：我们是xxxxxxxxxxxxxxxxxxx的行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认。今天我们依法进行检查并了解有关情况，请你配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况和材料。如果认为我
们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。 答：
现场情况：
现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 、 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日
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（续页）
现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）签名： 、 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日
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